1從循證醫學的維度反觀腎內科臨床教學實踐

1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性

當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。

1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項

盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。

摘要:目的探討循證醫學在普通外科住院醫師培訓中的認知程度與應用價值。方法對參加規范化培訓的住院醫師進行問卷調查，調查問卷內容主要集中在對循證醫學的認知程度、運用循證醫學的能力、在學習中遇到的障礙等方面。結果55%的被調查者認為應在本科階段開始接觸循證醫學，在住院醫師培訓中得到進一步提高;59%的被調查者能夠以他們自身的能力，利用循證醫學幫助他們做出臨床決策。結論循證醫學在普通外科住院醫師培訓中具有重要的作用，將其科學合理地融入到該培訓的教學實踐中，會提高教學質量。

關鍵詞:循證醫學;住院醫師培訓;教學效果

循證醫學目前是為病人診斷和治療決策制定提供最有效、最直接、最顯著作用的一門學科，是將一些臨床證據和有利于病人的醫療決策進行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫師培訓中開展循證醫學教學是非常重要的［1］。而在大多數的住院醫師培訓計劃中，并沒有設置相應的循證醫學的教學內容，即使有也是局限于理論課的講授，只是給住院醫師一種基本的概念認識，對于提高循證醫學技能，加強臨床決策能力培養的作用是有限的［2］。有研究顯示，在循證醫學教學的實施過程中存在教學時間安排不足、可利用查閱的資源匱乏、師資力量短缺等情況，這些障礙在外科住院醫師的培訓中顯得更加突出［3］。通過了解普通外科住院醫師對于循證醫學的認可態度和掌握程度，達到為循證醫學教學的課程結構設計和具體實施計劃制定有效方案。

1對象與方法

選擇25名在三甲醫院普通外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師，采用調查問卷的方式來進行。調查的內容主要集中在被調查者對于循證醫學的認知程度、態度，應用的經驗和具體操作知識。具體包括調查了解住院醫師理解分析概念的能力，對于循證醫學資源的認知程度，如何更好的將循證醫學和各自的住院醫師培訓課程相結合等等。調查包括16個封閉型問題，利用5個回應等級的利克特量表去測定循證醫學教育在整個培訓體系中的狀況;利用四等量表去評價住院醫師對于循證醫學概念的知識和理解程度;一個開放式的問題列表來確定將循證醫學應用于住院醫師培訓課程有哪些障礙。

2結果

2．1將循證醫學和普通外科住院醫師培訓相結合的態度和經驗

口腔急診醫學應該將多學科的急診知識和急癥處理知識融為一體，急診科醫師應具備有關系統知識和臨床技能，要實現這一目標，有必要開展口腔急診醫學教育。各醫學院校口腔系可以按照各自的具體情況開設口腔急診醫學課程，使口腔專業的學生在畢業時具有一定的口腔急診知識和臨床技能。口腔急診醫學的實踐中涉及到急診急救醫學以及口腔臨床各學科中與急診關系密切的內容。口腔急診醫學要偏重于技能，還要體現綜合學科的特點。

1．口腔急診科醫師應具備的素質和技能

口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能，在專科醫院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥，要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師，不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能，而且還需要急診醫學的知識和技能，比如，嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以，口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能，才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科，就要有自己的醫學體系和范疇，它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性，也要有口腔急診醫學所具有的個性，因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支，口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。

2．口腔急診醫學與其關聯學科

急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系，中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示，口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生。口腔急診醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克，嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等。口腔外科急癥:口腔急診與口腔外科關系密切，口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此，口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外，急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥，如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高，特別是前牙，損傷后嚴重影響美觀，患者常常要求即刻治療和修復，臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬，口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來，與其它口腔臨床學科并列，有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來，與全身醫學和急診醫學相結合，形成一個獨立的口腔急診醫學體系［2］。

口腔急診醫學教育體制的建設

口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生，還應培養口腔急診醫學的高層次人才，如培養相應的碩士研究生和博士研究生。口腔急診醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物，它不但有益于人類社會和造福于人類，同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展。口腔急診醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容，以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育，它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書，各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養，即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成，通過在急診科的臨床實踐和培訓，讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師，并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業，使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。建立口腔急診醫學教育體系，培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求，同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展，可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師，組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員，同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來，為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。

［提要］青年臨床教師是臨床理論教學和臨床實踐教學的承擔者。隨著現代醫學模式的發展，青年臨床教師的教學水平亟待重新審視和評估，以適應當代醫學模式的轉變。該院加強青年臨床教師的臨床基本功訓練，培養其人文關懷素養，建立以人文教育和現代醫學科學素養為內涵的青年臨床教師臨床教學培訓體系，實現青年臨床醫生臨床教學質量的持續提高。

［關鍵詞］導師；在職培訓；教育考核；教育，醫學

1青年醫生臨床教學培訓體系建立

1．1加強臨床基本功訓練，全面提升青年教師的臨床技能

本院對青年臨床教師實施嚴格規范的住院醫師規范化培訓，通過各科系的輪轉培訓使青年臨床教師全面掌握各科系的基礎知識、專業知識，完成“三基三嚴”要求的各種基本操作的訓練，熟練操作三穿（胸穿、骨穿、腰穿）、心肺復蘇等臨床基本技能。同時通過每周1次的專題講座和疑難重癥大會診，培養青年臨床教師良好的臨床思維習慣，逐漸提升其獨立診治疾病的能力。

1．2強化臨床教學素養培訓，顯著提高教學效果

本院聘請遼寧師范大學教育系教授、美國心理學和教育學教授為青年臨床教師進行關于教學方法的輔導講座，使其從教師形象、心理、表達、教學方法和形式等方面深刻認識、掌握教學技巧，具備良好的教學素質，同時實行集體備課及試講制度，邀請教研室主任和有經驗的資深教師參加，對青年教師試講中存在的不足提出看法和建議。一方面讓青年教師在正式上講臺之前進行一次實戰演練；另一方面鍛煉青年教師的思維能力、表達能力及對教學內容的分析、理解能力，及時糾正自身存在的問題。通過上述方法提高青年臨床教師的教學技巧，學習如何把自己掌握的知識傳授給學生。

摘要：目的了解臨床醫學專業本科生對全科醫學的認知情況與擇業意向。方法采用整群抽樣法，對2593名2010—2013級臨床醫學專業本科生進行問卷調查，了解其擇業意向、對全科醫學的理解和態度、對全科醫學的職業期待以及不選擇當全科醫生的原因。結果86.2%的人愿意將全科醫生列為職業選擇，89.6%的人認可全科醫學理念，22.0%的人認為全科醫學有助于改善當前醫患關系。不同年級醫學生在擇業意向、全科醫學理念認可度等方面均存在顯著性差異。結論本科階段的全科醫學教育非常重要，應不斷完善其課程體系，同時加強對國家有關全科醫學政策的宣傳和解讀。

關鍵詞：全科醫學；擇業意向；臨床醫學專業

繼2011年國務院《建立全科醫生制度的指導意見》、2014年衛生部《全科醫師規范化培訓的通知》出臺以來，2017年1月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于進一步引導和鼓勵高校畢業生到基層工作的意見》。這表明，全科醫學人才培養是目前我國加強社區衛生服務事業建設的重要舉措。臨床醫學專業本科生作為全科醫生的后備軍，對其開展全科醫學教育尤為重要，直接影響其對全科醫學的理解以及擇業觀。為此，筆者對徐州醫科大學2010—2013級臨床醫學專業本科生進行全科醫學認知狀況調查。

1對象與方法

1.1對象

選取徐州醫科大學2010—2013級臨床醫學專業本科生共2593人作為研究對象。其中，2010級720人，2011級615人，2012級606人，2013級652人；男生1321人（50.9%），女生1272人（49.1%）；普本班2007人（77.4%），三本班557人（21.5%），卓越班29人（1.1%）。

1.2研究方法