1中國臺灣地區高等醫學教育發展歷程簡介

國民政府接收臺北帝國大學，并將其改名為“國立臺灣大學”，而其醫學部亦改名為“臺大醫學院”［1］。國民政府對臺灣高等教育的接收與改組是平穩的、短暫的。國民政府不僅從根本憲法上賦予臺灣民眾平等接受高等醫學教育的權利，亦使得中國大陸和中國臺灣地區高等醫學教育在發展上出現了短暫的一致性。但日據時期所形成的高等醫學教育體系依然對臺灣高等教育的發展產生影響。1949年，國民政府退至臺灣，教育政策更加強有力地集中于臺灣，日式教育體系的影響逐漸消退，臺灣的高等醫學教育改革發展進入了新的時期。從1949至今的改革新時期階段，臺灣的高等教育改革大致可以分為兩個子階段。第一個階段是以“學系制”為中心的改革（1950－1992）。在此期間，中國臺灣地區采用美國的“學系制”教育取代之前德國、日本所采用的“講座制”。并在教學課程方面，效法美國醫學院的系統教學方式，對基礎醫學學科實施分期、分科，實行大班式的課程教學。第二個階段是以“newpathway”為中心的改革（1992－今）。此階段以“小班教學”、“教學評價”和“課程整合”三大目標為方向，推行小班教育，注重學生個性發展［2］。中國臺灣地區高等醫學教育經歷百年的發展和積淀，醫學教育的內涵得到了不斷的延伸及深化，教育的水平和質量取得了長久的發展與進步。目前，臺灣地區醫學高等院校共計有11所，其每年招收學生人數為1，400人左右。院校總體師生比例約為1∶6［3］。其醫學學制因各院校略有差異，大致分為七年制醫學系、五年制學士后、碩士、博士等［4］。但由于當代社會發展步伐的不斷加快，高等教育職能的不斷轉變和衍生，加之臺灣地區高等醫學教育固有的局限性，臺灣地區醫學教育的改革與發展面臨更大的挑戰。

2目前中國臺灣地區高等醫學教育問題分析

2．1醫學教育思維方式選擇的困頓問題

醫學教育思維方式選擇困頓問題是臺灣地區醫學教育發展的根本問題。臺灣地區高等醫學教育的發展之路是以“西方為祖師”的學習之路。在學習西方先進的醫學成果、教育制度、教學方法的同時。隱藏在各成果與制度之下的“西式”思維在臺灣不斷發展、深化。而臺灣地區是以中國傳統儒家為主導的地區，臺灣對中國儒家文化的宣揚與崇拜從未中斷。這就造成了高等醫學教育中“西式醫學思維”與“東方傳統思維”的沖突。雖然近代東西方文化獲得了長久性實質性的融合，世界一體化趨勢也逐步加強，但東西方文化孕育之下固有的思維方式在短期之內是難以協調的。因此，關于繼續實行西式教育，還是回歸東方傳統教育的教育模式的爭論在臺灣地區日益激烈。解決此教育思維沖突問題應該從學生特質和教育發展兩個維度綜合考慮。一是以學生特質為出發點，因材施教。二是以教育發展為中心，謀求東西教育思維互補。只有從學生特質、教育發展雙重維度對臺灣地區高等醫學教育的發展加以思索，才能不斷謀求臺灣醫學教育的品質提升及全球化視角的開闊。

2．2醫學教育資本投入的相對不足問題

醫學教育資本投入相對不足問題是臺灣地區醫學教育發展的主要問題。中國臺灣地區公立醫學院校主要的教育投入主要來自于政府的財政支持，而私立醫學院校的教育投入主要來自于“財團”的資本投入［5］。對于醫學教育，臺灣奉行“精英化”的教育原則。這無疑對醫學教育的投入提出了更高的要求。近年來，臺灣地區為防止地區過度醫療的發生以及應對經濟危機以來的發展緩慢狀況。臺灣政府對醫學教育的投入力度趨于疲軟，而就醫學教育自身而言，其有著其他教育不可比及的經費要求。精英化的教育更增添了醫學教育資金的緊張度。因此，臺灣地區醫學教育的資金的使用可謂是捉襟見肘。當下，為保障臺灣高等醫學教育的長久發展，必須處理好高等醫學教育與教育效率、教育成本以及區域經濟發展的關系。總體做法：一是加快區域經濟發展；二是平衡教育質量與效率之間的關系；三是加大對醫學教育的成本管理和效益分析。

時值全球醫學教育第三輪改革浪潮，中國的高等醫學教育走向何方仍是值得深思的問題。特別是當前我國正處于醫藥衛生體制改革的關鍵時期，從高等醫學教育哲學的角度來探析醫學教育理念就顯得尤為重要。

1教育理念是教育思想的哲學化

從教育到教育學再到教育哲學，教育經歷了“形而下”到“形而上”的發展脈絡。同樣，高等教育、高等教育學到高等教育哲學也經歷了這一歷程。那么，是否可以推想從高等醫學教育到高等醫學教育哲學也是一種“形而上”的理論概括？中世紀的“巴黎大學和博洛尼亞大學被視為最早的大學”，而且近代大學依然產生于歐洲。中世紀大學一開始建立時就設有醫學院，并與法學院、神學院、哲學院或文學院齊名。歐洲近代柏林大學的建立不但“開創了把科學研究作為一項職能引入大學的歷史”，而且“柏林大學使哲學院成為大學的中心”。醫學教育從中世紀“師帶徒”式的發展方式轉變而來，并逐漸走向真正意義的大學醫學教育階段。這一點可以從美國醫學教育發展的歷史中得到印證。殖民時期的美國人大多向往的是英國醫學教育發展所取得的成就，特別是愛丁堡大學對美國醫學教育的影響。隨著美國“南北戰爭”的爆發以及由此引發的醫學人才的匱乏使美國認識到“美國的醫學教育根本不能滿足戰爭的需要。”在此之后，美國于19世紀七八十年代創立了現代醫學課程體系。此時的美國醫學教育也由學習法國擅長的描述性研究轉而學習德國實驗方法研究。“通過實驗研究，他們希望能夠用化學和物理學的術語解釋疾病的發生過程，從而研究疾病的起因。”一方面，生物學從描述性學科轉向實驗性學科使醫學研究獲得了科學性的解釋，并據此推動了醫學教育的迅猛發展；另一方面，技術革命的強勢革新卻又帶來諸多人類自身無法消解的困境，如醫學教育“實用主義”的傾向、過分對科學技術的崇拜等。“金錢的制造機構、文憑的制造工廠”是對大學的一種“現實主義”的描述。三次科技革命給人類帶來了前所未有的震撼，并以科學為主導不斷地改變人類的生活方式。然而，在科學主義大行其道的當下，人的根本性被泯滅了。高等醫學教育理應為最彰顯人性關懷的學科，卻被“工具理性”和功利主義的浪潮沖擊得體無完膚。老百姓抱怨“看病難、看病貴”，醫生抱怨服務與報酬不對等，教師動力疲軟，在教學與科研中左右徘徊，醫學生學習任務繁重卻對未來不抱有憧憬。種種問題都指向高等醫學教育本身，而要詮釋高等醫學教育的本質就不得不進行哲學化的反思，從高等醫學教育上升到高等醫學教育哲學的層次來探討高等醫學教育的理念問題。

2高等醫學教育理念的歷史沿革

所謂理念，“本義指‘看見的東西’即形狀，轉義為靈魂所見的東西”。柏拉圖的“理念”是根據蘇格拉底的“是什么”的概念而來，“是超越于個別事物之外并且作為其存在之根據的實在”。在柏拉圖看來，理念是事物的共相，要反映事物的類本質；理念是事物存在的根據；理念是事物追求的目的。由此可以看出，哲學作為“科學之科學”已經使我們的話語體系更具反思性和本原性。在現實生活中，“高等醫學教育是什么”與“什么是高等醫學教育”存在非常大的差別。前者往往需要我們用事物的特性、本質來作答，而后者則可以用列舉的、例證的辦法加以描述。所以，“高等醫學教育是什么”更具有哲學化的理論思維，當我們在追問此類問題時，我們就已經進入了“形而上”的思考。

2．1醫學教育理念的萌芽

現代醫學教育改革是從弗萊克斯納開始的，但醫學教育理念卻在此之前便已走入大學的殿堂。“1869年，艾略特在他擔任哈佛大學校長的就職典禮上提出：哈佛大學將應用更改的方式進行科學教育。要利用身邊的儀器，而不僅僅依靠書本，也不主要依賴記憶，而是通過眼睛去看、手指去觸摸。”緊隨其后，1893年約翰•霍普金斯大學醫學院的創立為醫學教育樹立了新的教育理念———臨床教學。“臨床見習制度代表了最重要的教學改革，是美國歷史上迄今為止最為有效的臨床醫學教學制度”，它也深深影響了我國醫學教育的發展歷程。美國臨床醫學見習制度是融合了德國住院醫生制度和英國臨床教育體系中臨床見習制度發展而來的，是對美國當時“做中學”教育理念的深刻反映。“以‘做中學’為成功教學的關鍵，這一全新的醫學教育理念，在約翰•霍普金斯醫學院創立時便已經被完全闡明。”

一、成人高等醫學現狀

1.教學模式照搬普通高等教育

隨著醫療衛生體制改革的深入，社會對醫學人才的需求層次不斷提高，再次帶動教育需求總量的發展，成人高等醫學教育呈現出新的發展趨勢，成人高等醫學教育在校生數量迅速增長，導致教育資源嚴重匱乏。成人高等教育難以突破傳統的培養模式和教學內容，執行的教學計劃大多套用普通高等教育的教學計劃，使用普通高等教育教材，教學內容與普通高等教育差別不大，教學方法簡單，擺不脫教師滿堂灌、學生拼命記的舊招數；教學手段落后，多是書本加筆記、黑板加粉筆的老傳統。而成人教育的對象是已經具備一定的專業基礎知識的在職人員，他們的實際學習需求和學習動機與學歷教育的內容和標準存在矛盾。

2.管理模式滯后，目標要求不明

生搬硬套普通教育的教學計劃，課程多而不精，缺乏針對性、自主性和選擇性，學生學習負擔沉重，學習效果和教學質量大打折扣。培養模式和教學內容更新滯后，導致需求與供給的不協調，傳統的學歷教育定式制約創新，考核評價方式單一，封閉式考核方式拘泥于課程內容，缺乏開放性和社會互認性，考核流于形式，挫傷學生的學習積極性。此外教學改革沒有與時俱進，教學目標、教學計劃大體上沒有脫離普通醫學高等教育的套路；教材內容沒有體現成人教育的職業性、自學性和醫學教育的實踐性、應用性等特點；比如課程設置沒有顧及學生渴求的實用性，往往學非所用、用非所學；課程考核既沒有統一的國家標準，又過分強調成人教育的特點；為了降低教學成本，沒有嚴格按教學計劃規定的課時開足教學時數。

3.社會上對成人教育存在偏見

（1）社會不良風氣的影響。近年來各級各類考試的考風考紀嚴重滑坡，更由于醫學類各專業開課門數多，教材內容多，學習負擔重和成教學生的自身因素，學生考前通過不正當的手段套取試題，考試時個人作弊或串通舞弊，考后托人情、找關系或自己到任課老師處求情等不正常現象日益嚴重，考試方式開卷為主，即使閉卷考試，考紀也不好，作弊成風。

1資料與方法

1.1主要文獻資料

本研究資料原于2012年河南衛生統計年鑒[3].2013年。河南省教育廳.河南省教育統計提要。

1.2研究內容

包括河南省高等醫學教育院校設置、招生、畢業生情況和師資力量現狀等。

1.3數據處理

通過SPSS20.0軟件建立數據庫，使用到的分析方法是描述性分析。

1生源與師資

他們當中的學歷層次、年齡及行業差異很大，年齡小的是剛從大中專院校畢業的學生，機械記憶力相對較強，但自學能力、理解能力、解決處理問題的能力較差；而年齡大的學生則與其相反.另一方面的特點是學習目的比較明確，而學習時間相對不足.醫學成人教育學員，多數是從臨床和教學第一線來.他們是帶著工作中的問題，克服了工作、家庭、年齡等相關困難，才擠身于高等學府的殿堂.他們一般都能夠珍惜來之不易的學習機會，爭取在較短的時間內獲取更多的知識，更好的充實自己，在知識和技能方面有一個質的飛躍.所以，他們要求所學知識具有針對性和實用性，能緊密與實際需求和工作聯系在一起；希望有一個較寬松的學習環境，強調必修課和選修課并舉；能根據自己所從事的專業特點，在短時間內獲取密切相關的知識和技能.他們不喜歡填鴨式的滿堂灌教學方法，主張“自學加精講”的授課方式；不愿意聽重復的大專或中專課程的教學內容，對學科知識的新進展、新動態感興趣；授課能夠密切聯系實際、結合臨床工作進行教學很受歡迎.他們的動機和愿望雖然良好，學習目的也明確，但由于工作、家庭等矛盾突出，往往不能堅持到校上課的現象比較普遍，從而導致出勤率低.還有一部分學員的學習目的就是獲取文憑，學得越少越好，不學習給文憑更好.成人醫學高等教育中，生源特點突出，而師資卻沒有明顯的“成人”特色.擔任成教的教師都是由普通高等教育的教師兼任，他們對成人學生不了解，把給成人學生授課作為副業，完全利用業余時間完成，對課堂準備及講授投入的精力有限，完成課時數即可走人.辦學單位也缺少對教師的監督、管理和評價.由此可見，醫學成人教育工作中存在教與學不合拍的問題，嚴重影響學員的學習積極性與教學質量的提高.所以要建立一支以專職教師為主，兼職教師為輔的成人教師隊伍[2]，重點抓好專職教師的教育和培養工作.專業課教師，特別是臨床教師要實行教師職務“雙師制”，既是醫師，又是相當職務的教師.應從醫療、科研單位和普通醫學院校聘請理論造詣較深、并有豐富臨床經驗的人員任教.專職成人教師要安排一定時間到醫療第一線工作或參加培訓、科研、教研等活動，不斷更新專業知識，學習新技術，增長理論聯系實際的能力.

2能力與考試

醫學是一門實用性學科，成人醫學教育以更新知識，并最終提高學員的實際工作能力為目的，因為成人學生來自于實踐還要回到醫療實踐中去.培養出來的學生是否有較強的適應能力、工作能力，是醫學成人教育質量一個重要的衡量標準.所以醫學成人教育應更注重實用性，應特別強調實踐技能和分析問題、解決問題的能力的培養訓練.但目前成人醫學教育中，灌輸基本理論為主的課堂教學和基本理論為主的考試模式仍占主要地位.采取閉卷筆試的考試方法，大多重基礎考查，看書面成績的高低，而輕實踐能力的考查，考試內容死題多活題少.學生為了順利獲得文憑，進行機械記憶，死背硬記，按老師的標準答案答題.而實際上成人學生多數年齡較大，機械記憶力減退，社會角色多，需要考慮的問題多，時間也比較緊，與現行的考試模式是不適應的.因此，導致大多數學員考前突擊記憶效果比較差，甚至想方設法作弊，考完不用全忘記.雖然考試成績合格，并獲得一紙文憑，但學習期間應有的思考、創新及解決實際問題的能力均沒有得到培養與訓練，不利于培養實用型人才.改革這種教學和考試模式應該是成人醫學教育改革的重要內容，應把教學和考試重點從基本理論的機械記憶轉到培養解決實際問題上來，多加強實踐性教學環節，如加強實驗、見習、實習等環節，同時有意識地增加一些學科的新內容、新技術，拓寬學員的知識面，強調理論聯系實際，培養學生獨立鉆研、積極思考、分析問題和解決問題的能力，辦出成人醫學教育的特色.

3教材和課程

目前，成人醫學高等教育仍停留在傳統生物醫學模式，落后于醫學科學發展步伐.教材與開設的課程，基本上是照搬普通高等教育的系統化、三段式的教育模式，設置的課程分為公共課、專業基礎課和專業臨床課.公共課安排的課時多，基礎課的內容與大中專所學的多數有重復，而專業的臨床科目及內容較少.特別是因面授時間短而安排的學時數相對少，又缺少臨床實踐的安排，很難體現出醫學成人教育特色，并且與成人知識結構也不相符合.成人醫學教育教材，多數專業基本上使用的是國家普通高校統編的教材，沒有形成系統性的成人醫學各專業的專用教材體系，其內容不適合已有大專或中專專業基礎的成人學生使用.教學中究竟增、刪什么，基本由任課教師根據課時數來決定，這樣隨機性很大，教學質量難以控制；也不能滿足成人學員補基、補缺、補新的求學要求.因此，對目前課程設置及教材進行改革是十分重要的.應該按照成人教育的實際，優化課程設置，精選教學內容.必要時可以取消一些必修課，增設一些選修課，整理重復課，合理調整各學科的授課時數.選擇內容的原則應該本著少而精，選擇內容的方法應該是各學科教員充分討論，協調一致，同步改革.這樣，學校可利用節省出的時間，向臨床、向新學科傾斜，為培養實用型的“全科醫生”創造條件.教材的改革也應該同步進行，應組織相關學科的專家、教授重新編定具有突出“成教”特點的教材，教材的內容不僅具有科學性、知識性，更重要的是實用性，特別是要加大臨床實際操作技能的權重，以知識和能力為核心.最好有訓練智能、技能、進行綜合練習的復習題、思考題.以便于學員自學，又能有效地檢驗學習效果.為培養學以致用并能直接服務于社會的醫療衛生人員提供學習工具，從而保證教學改革順利進行與教學質量的提高.成人醫學教育發展總體態勢是好的，存在以上問題在發展過程中是不可避免的.成人教育家諾爾斯提出了成人教育的任務和使命是滿足三類需要和目標：

(1)個人的需要和目標；