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摘要:近年來，司法鑒定中法醫(yī)臨床鑒定案件與日俱增，內(nèi)固定器斷裂是其中常見問題。因沒有統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)，各個鑒定機構(gòu)司法鑒定人憑經(jīng)驗考慮問題，有時分析較為片面，致使鑒定意見不夠嚴(yán)謹(jǐn)全面，現(xiàn)以本案件為例進行分析，以供同行參考。

關(guān)鍵詞:法醫(yī)臨床;長骨;內(nèi)固定器斷裂

一、案例

張某，男，40歲，2017年8月17日因交通事故致右脛腓骨開放性骨折(圖1)，當(dāng)日在某市人民醫(yī)院行右脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，9月25日攝片復(fù)查提示骨折斷端對位對線可，10月29日感患肢腫脹疼痛，11月3日攝片提示內(nèi)固定物斷裂(圖2)，11月5日又在該院行右脛腓骨骨折術(shù)后鋼板斷裂內(nèi)固定取出術(shù)+內(nèi)固定術(shù)治療，11月8日攝片復(fù)查(圖3)，2018年4月15日攝片復(fù)查提示骨折斷端對位對線可并見骨痂形成。

二、討論

脛骨干骨折是十分常見的損傷。治療脛骨骨折主要是恢復(fù)其長度和力線為主［1］，以免遺留成角畸形、旋轉(zhuǎn)畸形或縮短畸形等。目前，治療脛骨骨折多行手術(shù)治療以達到解剖復(fù)位。一般的治療方法有:外固定術(shù)、鋼板固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)等。其中鋼板固定術(shù)后鋼板斷裂在醫(yī)療糾紛中也成為常見問題。在司法鑒定時，一般要注意以下幾個問題:

(一)內(nèi)固定器的質(zhì)量

內(nèi)固定器包括鋼板及螺釘，其質(zhì)量問題是骨折愈合的先決保障。對于國產(chǎn)內(nèi)固定器，應(yīng)讓醫(yī)院提供其質(zhì)量檢測合格證和產(chǎn)品說明書，確定內(nèi)固定及螺釘?shù)牟馁|(zhì)是否符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。對于進口內(nèi)固定器，在只有醫(yī)療器械注冊證的情況下，可以委托監(jiān)督檢驗部門鑒定其化學(xué)成分、顯微結(jié)構(gòu)及硬度指標(biāo)是否達到標(biāo)準(zhǔn)。本例中院方提供了斷裂鋼板的質(zhì)量檢測合格證及產(chǎn)品說明書，材質(zhì)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。若患方對此有疑問，建議向法院申請對內(nèi)固定器作專門質(zhì)量鑒定。

(二)內(nèi)固定器的選擇

四肢長管狀骨內(nèi)固定鋼板的長度至少是骨折處骨干直徑的5倍，螺釘數(shù)目應(yīng)少于鋼板上釘孔數(shù)的一半［2］。鋼板的長度越長，其彈性就越大，就越不容易折斷。釘槽處是鋼板斷裂的常見位置。根據(jù)生物力學(xué)，若在近骨折端加入螺釘，則其受力就會集中在該處，增大鋼板斷裂的概率，故螺釘?shù)奈恢脩?yīng)遠離骨折端。同時鋼板應(yīng)放置在張力側(cè)。對于鎖定螺釘和非鎖定螺釘?shù)膯为毣蚧旌鲜褂?，并沒有統(tǒng)一結(jié)論。本例中醫(yī)方對于內(nèi)固定器的選擇正確，但是在螺釘安放位置時存在一定的差錯，有的螺釘距離骨折斷端太近，甚至可以看到其骨折線已經(jīng)累及到螺釘安放處。

(三)鋼板和骨面距離問題

Ahmsd等［3］認(rèn)為鋼板和骨面距離應(yīng)小于2mm。根據(jù)杠桿原理，若距離過大，其力臂就會加大，剪切力增大，造成鋼板斷裂。而在手術(shù)中判斷距離時一般采用X線透視，并選擇多個角度觀察證實。本例中鋼板與骨面距離符合該條件。

(四)植骨問題

蔣協(xié)遠等［4］認(rèn)為骨折內(nèi)側(cè)有骨質(zhì)缺損或者斷端之間有2mm以上的間隙時，會增大鋼板斷裂的概率。骨折斷端存在較大較嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損時，建議植骨，植骨后可促進斷端骨折愈合，有利于骨痂生長。一般植骨材料為自身髂骨為宜。本例中骨折情況不需要植骨。

(五)康復(fù)問題、二次損傷

骨折的后期治療有功能鍛煉。功能鍛煉可以有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能以及促進骨折的愈合。但是過早負重會增大鋼板斷裂的概率。功能鍛煉和負重應(yīng)該以骨折愈合情況確定，骨痂出現(xiàn)后方可開始，根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)逐步增加鍛煉量。同時定期復(fù)查X片調(diào)整方案。以上注意事項應(yīng)該在醫(yī)囑中注明。另外，過大的暴力作用在骨折部位也可造成內(nèi)固定器的斷裂。本例中不能排除患者過早負重或者不科學(xué)功能鍛煉導(dǎo)致內(nèi)固定器斷裂，也不能排除患肢受到二次外傷的情況。

(六)自身因素

患者本身可能存在某些因素，如:全身營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合，同樣會增大鋼板斷裂的概率。但本例中患者身體營養(yǎng)狀況良好。

作者：孟浩 單位：山東政法學(xué)院司法鑒定中心