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摘要：傳統醫學教育模式下醫學生臨床思維能力的提高主要在見習實習階段，對低年級學生臨床思維能力培養的忽略，使得學生一味死板地學習書本內容，在臨床思維方面訓練甚少，且現階段關于提高一二年級學生臨床思維能力的探討較少。通過對山東省某醫學院大一、大二學生進行調查，分析當前臨床思維能力水平現狀及問題，并進一步探討提高低年級醫學生臨床思維能力的策略，為促進教學模式轉換，培養具有高水平的醫療人才提供新思路。

關鍵詞：低年級醫學生；臨床思維能力；現狀；策略

1對象與方法

1．1研究對象

以山東省某醫學院臨床醫學專業的2017級（大一）和2016級（大二）230名本科生為研究對象，其年齡范圍為19～21歲。

1．2研究方法

本研究采用的方法為網絡在線問卷調查，根據醫學生臨床思維能力評價指標體系［3］設計問卷，共19個問題，包括單選題及開放性題目，內容涵蓋“參加病例討論、見習實習、學術活動的頻次”“課堂病例討論過程中是否會有與學習無關行為”“對臨床思維能力的了解程度”和“提高臨床思維能力的建議”等問題及批判性、系統性、辯證思維能力等方面的自我評價問題。問卷發放過程中筆者多次提醒相關學生認真答題，共發放問卷231份，其中，有效問卷230份，包括大一學生116份，占50．43％；大二學生114份，占48．57％，有效回收率為99．57％。對數據進行統計學處理，計算每個問題各選項的構成比，繪制餅圖，分析得出相應結論。

2結果

2．1低年級醫學生臨床思維能力水平現狀及問題

（1）低年級醫學生對臨床思維能力提高的認知情況在“是否聽說過臨床思維”問題的回答上，69．91％的學生表示聽說過，且主要是從學校得知。調查結果顯示，認為自己非常了解臨床思維能力的學生占3．91％，了解的學生占27．83％，不了解的學生占68．26％，約占總體的三分之二。另外，在態度方面的回答上，認為需要從低年級開始培養臨床思維的學生占85．65％。由此可見，醫學生對提高臨床思維的渴望度較高，但大多數學生并不是真正的了解臨床思維，相關理論知識匱乏，急需學校和教師的正確指導。對臨床思維能力的認知程度直接影響了低年級醫學生參加相應活動的積極性及自律性。在有關“課堂病例討論過程中是否會進行與學習無關行為”問題的回答上，表示“會”進行無關行為的醫學生占24．35％，表示“不會”的僅占“21．3％”，部分學生在思維培養過程中的無約束性反映其對臨床思維能力重要性的認識程度遠遠不夠。（2）低年級醫學生臨床思維能力自我評估批判性思維能力、循證思維能力、系統思維能力是衡量醫學生臨床思維能力的重要指標［3］。調查結果顯示，在批判性思維能力方面，大多數醫學生尋求真相的能力較強，當面對有爭議、復雜的臨床問題時能從不同角度分析、尋找事實真相，并能夠積極的吸收新事物、迎接新挑戰，具有較強的求知欲。但部分低年級學生在系統或循證思維能力上有所欠缺，30．43％的學生認為自己科研能力薄弱，還有33．48％的學生不知道什么是循證醫學。大多數學生反映現階段學校對低年級學生的教學模式仍以灌輸式為主，學生參與課堂病例討論，參加課外見習實習、學術活動的機會很少，這些都是導致當前低年級醫學生臨床思維能力低下的重要因素，但學生對臨床思維能力提高的重要性認識不夠、對臨床思維的培養不足是導致其臨床思維能力低下的根本原因。

2．2低年級醫學生臨床思維能力的影響因素分析

（1）對提高臨床思維能力的認識不足對提高臨床思維能力的認識不足、重視度不高是導致低年級醫學生臨床思維能力低下的根本原因。大多數低年級學生認為本科一、二年級階段主要是學習知識，臨床思維能力的提高等到見習和實習也不為遲，但事實表明，很多見習實習生開始忙于考研、就業等問題，他們雖然完成了醫學理論知識的學習，但真正面對臨床問題時，卻不能找到解決問題的入口。一部分學生甚至片面的認為當今醫療技術發展迅速，僅依靠現有的先進醫療儀器設備足以進行疾病的診治，忽視了循證醫學等基本方法的應用。低年級學生不注重臨床思維的培養，缺乏自主培養與提高的意識，對專業知識掌握不牢，不僅浪費了大一大二的寶貴時間，也失去了臨床思維培養的良好環境與有利條件［2］。（2）傳統醫學教學模式對臨床思維培養的忽視現階段我國的醫學教學模式仍以教師主動灌輸、學生被動接受為主，壓迫式的教學方法阻止了學生主觀能動性的發揮［4］。傳統教學模式不注重課程間的銜接，各學科之間相互獨立。一方面使學生缺乏橫向與縱向的知識聯系，當對疾病進行判斷時，不能從多學科的角度出發，思維不活躍。另一方面，使學生不能靈活結合各器官的生理病理特點，缺乏整體概念。例如，對于由失血造成的低血壓患者，醫學生往往會忽視由血管收縮引起的灌注量不足，而只關注血壓降低的表面現象［5］。另外，目前大多數低年級授課教師不注重臨床思維流程方面的引導，學生不了解規范化的病例分析思路，最終導致臨床工作時的束手無策。

3如何提高低年級醫學生臨床思維能力

從調查分析結果來看，造成低年級醫學生臨床思維能力水平不高的主要原因是學生自身認識不夠、重視度不高。其次，醫學教育模式、教師教學方式等客觀因素也是影響其培養的重要原因。因此，為提高低年級醫學生的臨床思維能力，醫學院校應主要加強以下工作。

3．1加強臨床思維相關知識的宣傳教育

醫學生臨床思維能力的提高并非僅僅局限于見習、實習階段，而應貫穿于醫學教育的始終［6］。正確思維方式的形成需要后天積極的培養，在這一方面，醫學院校應一直堅持“早臨床、多臨床、反復臨床”的人才培養宗旨，同時加大對低年級“早”的建設力度，可以從學生剛入學開始，通過開展“臨床醫學院醫學生學業發展論壇”、師生座談會、優秀學生學習經驗報告會等對其進行臨床思維方面的宣傳教育，使學生盡早認識到提高臨床思維能力的重要性，從而在基礎課程學習的過程中自覺的注重臨床思維能力的培養。學校可以在大二上學期開設臨床醫學導論課程，并在課程中提前引入循證醫學的教學內容，引導低年級學生了解臨床決策的基本思路。

3．2調動學生自主學習的積極性

在學生知曉臨床思維的前提下，提高思維能力首先需要學生掌握扎實的醫學基礎理論、完整的知識結構體系。而臨床專業知識繁雜、概念多、術語多的特點往往會令其產生厭煩心理，因此，對于一二年級的學生，首先要培養學習興趣，提高學習主動性。教師在進行課堂教學時，可通過采取“學習—實踐—學習”三步走的三明治教學法，引導學生自主學習。例如，在《組織學與胚胎學》消化管的授課中，教師可以利用首先引導學生討論常見的消化管疾病，后通過列舉實例、提出問題等方法引出章節學習目標，在授課結束時再組織分組討論與匯報，并在教學過程中采用編順口溜等幽默、靈活的方式，提高學生學習的主動性。另外，加強學風建設，實施“大學生訓練營”，有助于樹立起良好的學風、校風。

3．3采取多樣化的方式引導學生貼近臨床

醫學院校應打破傳統醫學教育模式下側重書本僅有知識的界限，積極開拓新的教學方法，將教學內容重新整合規劃，引導低年級學生接觸臨床，提高臨床思維能力［7］。可以開設以疾病為主線、問題為基礎的低年級PBL系列選修課程，大膽實施器官與系統結合的新型授課模式，通過課程創新性改革引導學生貼近臨床。在課程改革的同時，應重點加強實驗室建設，打造國家級臨床虛擬實驗實訓中心，并向低年級學生開放醫學實驗實訓項目和臨床醫學虛擬實驗項目，引導學生線上模擬、線下實訓，反復訓練其臨床思維能力。隨互聯網時代的發展，教師還可推薦學生使用丁香園、用藥助手、全科醫生等醫學學習平臺，通過借助智能移動終端，利用醫學軟件引導學生接觸臨床。

3．4建立低年級學生與教師的雙向考核辦法

構建師生動態電子檔案，積極建立教師與低年級學生的雙向考核辦法。教師為本，優秀的教師團隊在引導學生培養臨床思維方面發揮著關鍵的作用，在這一方面，學校應重視師資力量的建設，通過實行青年教師導師制、青年教師說課制、基礎教師臨床基本技能規范化培訓、基礎與臨床的“雙向交流”“案例式”說課比賽等師資培訓制度，提升教師的臨床工作和思維能力。另外，還可由督導專家和教學管理人員定期對教師進行教學考核，將督導反饋結果記入檔案，并與教師的教學業績考核掛鉤［8］。對于低年級醫學生，可以采用以病例為導向的考核法，在學期期末對學生的臨床思維能力進行抽查考核，使學生提前感知臨床實際情況，對自己有明確定位，更好地縮短學校與臨床的距離。綜上所述，臨床思維能力的提高不應只在見習實習階段開展，醫學院校應加強對低年級醫學生臨床思維能力的培養。當然，本研究主要針對山東省某醫學院的低年級學生，并不能準確反映其他醫學院校的情況，學生加強認識、教師轉變方法、學校健全制度固然是提高低年級醫學生臨床思維能力的關鍵途徑，但理論知識與臨床實踐的有機結合對培養優秀的臨床工作者也至關重要。

參考文獻：

［1］宋俊巖，朱秀麗，苗秀欣，等．360名醫學院校本科生臨床思維能力及影響因素分析［J］．護理學報，2014，21（17）：1－4．

［2］胡曉慧．基于問題式教學法的醫學生臨床思維的培養［J］．中國社區醫師，2016，32（25）：191－192．

［3］宋俊巖．醫學生臨床思維能力評價指標體系的建立及實證研究［D］．山東：青島大學，2015．

［4］張量，徐軍，祁源，等．基于提高自主學習能力的醫學院校人才培養模式改革探究［J］．教育現代化，2016，11（34）：11－21．

作者：王方璐 伊正君 付玉榮 單位：濰坊醫學院