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一直以來，醫療保險基金作為我國醫療保障體系中的重要組成部分和運行的物質基礎，在我國醫療保障事業建設中發揮著重要的作用。“十二五”規劃明確提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度”[1]，“十二五”規劃從國家戰略層面對我國醫療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫院醫保基金使用和管理過程來看，存在嚴重的超控問題，造成大量的醫保基金流失和浪費，影響了整個醫療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫療保險基金的內部防控和監管制度，有利于加強醫療保險基金的科學管理、保障醫療保險體系的正常運行，對提高我國醫療保險風險控制能力，完善醫保制度具有重要的現實意義。

1.我國醫療保險基金內部控制現狀及問題分析

總體來說，我國目前在醫療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

（1）缺乏良好的內部環境，管理者對內部控制管理認識不足

良好的內部環境是建立健全醫保基金內部管理體系的基礎，醫院傳統的經驗式管理一定程度上限制了內部監管和控制制度作用發揮[2]。同時，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會影響到內部控制制度的執行效果；

（2）缺乏科學的風險評估體系和健全有效的控制活動，內部控制制度不完善

在進行醫療保險基金內部控制過程中，科學有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎和前提，控制活動則是進行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

（3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監督檢查力度不夠

信息在內部控制過程中發揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫保基金內部控制效率。目前國內醫院的信息化建設總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內部控制的監督檢查方面，醫院內審機構尚不能完全獨立的開展內控實施檢查和監督，缺乏內控評價要求和統一的標準，內部監督控制力度不夠。

2.完善我國醫療保險基金內部控制管理提升對策分析

針對當前國內醫療保險基金內部控制管理現狀以及問題，完善和加強我國醫療保險基金內部控制和監管體系應重點從以下幾個方面進行：

（1）建立科學的醫保基金內部控制組織結構體系，完善醫保基金問責制

科學合理的內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環境，也是營造高效內部管控系統的基礎。在新醫改政策背景下，可通過建立醫保基金管理委員會，形成一個跨職能科室和跨業務范圍的組織，實行醫保基金內部統一管控，對醫保基金管理和控制中的問題，統一討論并形成一致意見，對醫保基金控制決策的執行情況進行不定期抽查，監督內部控制的執行[3]。為了保證醫保基金內部控制制度的貫徹執行，落實各項合理的規章制度，可通過完善的問責制度，使整個系統在醫保基金的內部控制上實現規范化，使各項合理的規章制度真正發揮其作用；

（2）構建高效順暢的信息管理系統，打造知識型醫保基金

信息管理知識型醫保基金信息管理系統主要包括業務信息系統、管理信息系統和分析決策系統三個層次[4]。其中業務信息系統主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統提供原始的數據信息；管理信息系統則主要完成對原始數據細膩的匯總統計并向管理者輸出報表反映整個系統醫保基金的控制運行情況；分析決策系統在對數據信息進行分析的基礎上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現代信息技術完善醫保基金內部控制管理，能夠有效的提升醫療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。

（3）不斷強化系統風險評估意識，完善風險評估體系

綜合利用各種科學的風險分析技術，有利于在內部控制工作中確定控制關鍵點，并據此制定有效的風險防范措施。在風險評估中，應注重預防并通過完善內部控制制度和規范內部環節，降低內部控制過程中的風險。

（4）加強內部監督管理執行力度，完善內控監督機制

建立健全的內部監督機制，加強內部監督管理，對醫療保險基金的內部控制進行控制，是真正發揮醫保基金內部控制效益的重要保障，具體可通過設置內審部門，對管理業務中的重點領域進行內部審計，使其置于有形和有效的監督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。

作者：吳雅娟 單位：唐山市醫療保險事業局