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摘要：目的探討臨床路徑與循證醫學相結合教學法在心內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。方法選取在我院心內科住院醫師規范化培訓的60名學生作為研究對象，分為實驗組和對照組，每組各30人，對照組采用傳統的教學方法，實驗組采用臨床路徑聯合循證醫學教學法，規范化培訓任務結束后進行隨堂測試和問卷調查評估教學效果。結果臨床路徑聯合循證醫學教學法組的學習成績顯著高于傳統教學法組，實驗組學生考核成績為（86．2±3．4）分，對照組學生（79．0±4．6）分，差異有統計學意義（P＜0．05）；臨床路徑聯合循證醫學教學組對培訓的滿意度優于對照組，差異有顯著性（P＜0．05）。結論在心血管內科住院醫師規范化培訓教學中，臨床路徑聯合循證醫學教學法優于傳統教學法。

關鍵詞：住院醫師規范化培訓；心血管內科；臨床路徑聯合循證醫學教學法

實施住院醫師規范化培訓是培養和儲備臨床醫學人才，提高醫療水平的有效途徑之一，也是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分［1］。住院醫師規范化培訓的目的在于強化臨床醫生的基礎理論知識及臨床實踐能力，培養嚴謹的臨床思維，增強分析判斷解決問題的能力。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是依據循證醫學證據和相應指南對疾病制定出的有嚴格要求的診療計劃，是將疾病診治過程標準化及程序化的一種診療模式，以達到最終規范醫療行為、提高醫療質量的目的，使患者得到最佳的醫療護理服務［2］。由于CP理念計劃性強、程序規范統一，與住院醫師規培的標準化要求高度契合，部分教學單位將CP理念與方法已嘗試應用于住院醫師規范化培訓中［3－5］。傳統醫學是以經驗醫學為主，根據醫生掌握的基礎知識、臨床資料以及非實驗性的臨床經驗來對患者進行診治。循證醫學意為“遵循證據的醫學”，其定義為慎重、準確和明智地以當前最好的研究依據為基礎，運用醫生的專業技能和臨床經驗，并結合患者的價值及愿望，將三者完美地結合最終制定出患者的診療計劃。循證醫學的思維方式與近幾年提出的現代醫學教育思想相吻合，它的出現為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。我們將2016年7～12月在西安交通大學第二附屬醫院心內科進行規范化培訓的住院醫師，隨機分為傳統帶教組和CP與循證醫學相結合教學組，觀察比較兩組的培訓效果。旨在分析探討CP教學法與循證醫學相結合在心內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。

1對象與方法

1．1研究對象

研究對象為2016年7～12月到我院心血管內科進行住院醫師規培的臨床醫生，共納入60人，年齡為24～27歲，對照組30人，研究組30人，兩組研究對象在性別、年齡及輪轉時間方面均無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2研究方法

研究對象進入心內科進行規培學習，并隨機分為研究組（30名）和對照組（30名）。研究組采用CP與循證醫學思想相結合教學法，對照組采用傳統教學法。輪轉時間均為3個月，帶教老師均為心血管內科高級職稱醫師。對照組：運用傳統教學法，以帶教老師講課為主，住院醫師可向帶教老師自由提問。實驗組：以心內科常見病急性心力衰竭為例，帶教老師向住院醫師講解急性心力衰竭的臨床路徑，使住院醫師充分掌握急性心力衰竭的診斷、鑒別診斷、輔助檢查及治療方法。接著，由帶教教師帶領住院醫師詢問患者的病史、進行查體、書寫病歷，并制訂下一步的檢查及治療方案，住院醫師對于整個過程中的任何疑問及時向老師進行提問。最后，帶教老師帶領住院醫師查閱書籍及相關臨床研究文獻，并結合接診患者對制定的診療方案及相關疾病的進展進行總結討論。

1．3教學效果評價

心內科住院醫師規范化培訓結束后，對兩組學生進行理論知識和臨床技能方面的考核，總分100分，理論知識和臨床技能各占50分。調查教學滿意度。通過問卷方式了解學生對于規培帶教方式的滿意程度。問題的回答分為滿意、比較滿意和不滿意，分別計2分、1分和0分。將問卷發放給研究組和對照組的同學，不記名填寫并當場收回，兩組共回收60份，有效回收率100％。

1．4統計方法

應用SPSS17．0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用（珚x±s）和t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0．05為差異有顯著性。

2結果

2．1兩組住院醫師培訓效果比較

CP結合循證醫學教學組的理論和臨床技能考核成績均較傳統教學組高，綜合成績也高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0．05）.

2．2兩組住院醫師對于帶教滿意程度的比較

兩種不同教學方法滿意度問卷各項目得分的比較.同樣的培訓內容在不同的帶教方式下，研究組對培訓的興趣、總體滿意度等方面均優于對照組，差異有顯著性意義（P＜0．05）。

3討論

心內科的疾病復雜多變，很多急癥發病急驟且兇險，常常造成嚴重的后果，危及患者生命甚至導致死亡，如急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、惡性心律失常、急性心包填塞等。因此，要求心內科臨床醫生具有扎實的基礎理論、廣泛的臨床知識、熟練的操作技能、活躍的臨床思維以及靈活的應變能力。即使是將來從事非心內科工作的臨床醫生也應該掌握常見心臟病及心血管急癥的處理，而住院醫師規培時間有限，很難全面、深刻地掌握心內科所有疾病的相關知識，操作能力及臨床思維的培養也受到限制。如何在有限的規培時間內提高住院醫師的學習興趣、強化培訓的效果對心內科住院醫師的規范化培訓尤為重要。目前，中國的醫學臨床教學多數仍然采用傳統的授課式教學，該教學模式以帶教老師授課為主要方式，教師將自己掌握的基礎理論知識及臨床經驗傳授給帶教學生。這種教學模式突出教師的主體作用，不同的教師帶教內容及效果參差不齊，具有一定的差異和隨意性，且教學方式單調枯燥，缺乏學生的主動參與，不利于調動學生的積極性和創新性。20世紀80年代，CP首次出現在美國的新英格蘭醫療中心，且收到很高的評價并被廣泛借鑒。目前，CP在美國、英國、澳大利亞等發達國家的臨床規范化診療中已被普遍應用［6］。CP可規范醫療行為，減少不必要的醫療支出，縮小診治的個體差異，減少醫患矛盾。規范化培訓要求住院醫師在掌握基礎知識理論的同時，更注重實用性。所以把CP運用到住院醫師規范化培訓中，住院醫師可以在有限的培訓時間內更準確更規范地掌握心血管內科疾病的診治過程，形成系統的知識體系，從而節約指導時間，提高培訓效率。但是CP在我國實踐路程尚短，引入至住院醫師規范化培訓教學方法中尚不成熟。2012年，我院心內科按照醫院要求、參考衛計委印發的臨床路徑文件，建立了一系列與本科室臨床特色相關的心內科常見病或多發病標準化、程序化的疾病路徑診治方案并實施臨床路徑管理。2014年開始我院成為陜西省首批國家級住院醫師規范化培訓基地，承擔省內醫學高校畢業生的住院醫師規范化培訓任務。部分臨床教師將CP作為教學工具引入住院醫師規范化培訓的教學查房中，取得了較好的教學效果。循證醫學意為“遵循證據的醫學”，其核心思想是以當前最好的研究依據為基礎，運用醫生的專業技能和臨床經驗，并結合患者的價值及愿望，最終制定出患者的最佳診療計劃，達到最佳的臨床效果［7］。循證醫學強調任何醫療決策的制定應建立在目前最佳科學研究證據的基礎上，為臨床多因素影響、復雜多變疾病的診斷以及治療方案的制定提供有力指導［8］。循證醫學的出現貫穿并推動了醫學的進展，國內外均有CP教學法與循證醫學理念相結合應用于臨床教學的相關報道，而本研究首次針對CP理念與循證醫學思想相結合在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用效果進行評價。結果顯示，CP聯合循證醫學帶教組規培醫師理論知識和臨床技能操作能力的考核成績均高于傳統帶教組。此外，該教學法可以激發規培醫師學習興趣，利于醫師對理論知識及體格檢查技巧的掌握，提升病歷書寫能力，加強與患者的溝通能力。當然，CP聯合循證醫學教學法也具有一定的局限性。CP強調治療的標準化和統一性，而臨床患者個體存在差異，路徑涵蓋的常見治療方案并不一定適用于所有患者；因此，教學中帶教老師應向住院醫師強調具體問題具體分析的原則。另外，臨床上仍有多種心血管疾病因其復雜性、多變性及治療方案未形成共識等，沒有建立起標準的路徑CP；對于這些疾病，目前教學中可嘗試應用案例教學、以問題為基礎的學習等［9］，以提高教學質量。綜上所述，在心內科住院醫師規范化培訓教學中，應用CP聯合循證醫學教學法具有可行性，能提高教學質量.

參考文獻：

［1］聞得亮，聞捷馥，孫建純．臨床住院醫師規范化培訓是培養高水平專業人才得重要手段［J］．中華兒科雜志，2000，38（1）：50－51．

［2］臨床路徑編委會．臨床路徑管理匯編［M］．北京：科學技術出版社，2010：10－11．

［3］孫亮亮，馮曉云，湯瑋，等．臨床路徑教學法在內分泌科住院醫師規范化培訓中的應用［J］．西北醫學教育，2014（1）：196－199．

［4］張大偉，趙廣躍．臨床路徑在骨科規范化培訓教學中的應用［J］．醫學信息，2014（16）：10－11．

［5］蔣貝格，孫亮亮．臨床路徑教學法在住院醫師規范化培訓實踐中的應用［J］．基礎醫學教育，2014（2）：133－135．

［6］劉瀟，馬謝民．國內外臨床路徑應用研究進展［J］．中國衛生產業，2015，12（8）：3－4．

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［8］徐金耀．循證醫學發展與思考［J］．醫學創新研究，2007，4（8）：3．

［9］王鳴明，鄒麗芳，竇紅菊，等．PBL結合臨床路徑教學模式在血液腫瘤實習教學中的應用［J］．上海交通大學學報（醫學版），2014，34（11）：1678－1682．

作者:蘇丹 韓錦 郝廣華 閆靜 董新 韓振華 張明娟 宋安齊 單位:西安交通大學第二附屬醫院