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【提要】迷你臨床演練評估（mini-CEX）是一種新的臨床考核方法，該院神經內科將mini-CEX引入臨床醫學專業碩士研究生（包括神經內科專業和非神經內科專業）神經病學臨床實踐考核中，考察了該方法的適用性。結果顯示，在臨床醫學專業碩士研究生出科考試中應用mini-CEX，適用性良好，具有操作簡便、考核內容全面等優點，能合理、有效地評價學生的臨床實踐能力，同時兼具教學與評量的作用，是一種值得推廣的臨床考核方法。因此，mini-CEX可在臨床醫學專業碩士研究生神經病學培養中使用。

【關鍵詞】神經病學/教育；教育，研究生；臨床醫學；教育考核；迷你臨床演練評估

根據現行的臨床醫學專業學位試行辦法，為培養復合型、應用型高級醫療人員，關鍵在于培養與鍛煉臨床醫學專業碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經病學的迅猛發展，專業操作技能項目及復雜性日益增多，如何培養臨床醫學專業碩士研究生的專業技能迫在眉睫，其中神經病學臨床教學的考核評估是重點和難點。近年來，國外現行且具有成效的評估工具———迷你臨床演練評估（mini-CEX）已被國內醫學教育陸續引進[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫生的實際臨床診療行為，可用于評估醫學院實習醫生、住院醫生的學習效果。在前期的臨床醫學專業碩士研究生專業技能培養中，本院結合國內外專業技能培訓內容，結合本院神經內科特點，充分利用全軍醫學臨床模擬培訓中心這個先進平臺，在臨床醫學專業碩士研究生神經病學臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。

1mini-CEX簡介

mini-CEX是一種新的迷你臨床評量方法，早期用于美國內科醫學會組織的內科專科考試，后經Norcini等[4]修訂，用于住院醫師臨床技能評估測試。該方法已在國外廣泛應用，成為醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具。臨床指導教師直接觀察學生與患者的互動，考核重點式的診療行為后，臨床教師給予相應的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應用診斷性輔助檢查與醫療決策，還包括學生的專業態度和組織效能。隨著醫學教育的快速發展，在我國也越來越重視和強調對醫生臨床技能的重點式評量，但仍有眾多臨床醫生在醫患互動過程中從未在病史采集或體格檢查時被臨床教師實際觀察與評估過[5]。因此，推行mini-CEX這一標準的臨床技能測評工具可有效完善目前臨床醫學教育存在的缺陷。

2神經病學臨床實踐教學能力培養的重要性及目前存在的問題

國際醫學教育組織在制定的全球醫學教育最低基本要求中提出，重視學生綜合能力的培養，強調素質培養是人才培養的重要因素之一[6]。目前，各國、各地區均非常重視臨床專業技能的培養，但各國、各地區醫師職業范圍及分科等的差異，專業技能培養差異較大，沒有固定的培養內容、培養方法及培養驗證體系，缺乏關于專業技能培養的研究。神經內科系統疾病是高發性疾病，同時，病種復雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國主要疾病致死原因的第1位，因此，神經內科專科醫生的培養極為重要。從本院神經內科歷屆培養的臨床醫學專業碩士研究生調查看，其畢業后在專業理論技能、專業科研技能方面均達到了培養要求，而在專業臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫生[7-8]。導致臨床醫學專業碩士研究生培養這種窘狀的原因很多，包括目前國內尚未形成規范、統一的神經內科臨床醫學專業碩士研究生專業技能培訓課程，缺乏臨床醫學專業碩士研究生實踐教學能力的訓練課程，致使現在臨床醫學專業碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫療質量，而且對人才梯隊的建設造成長遠的不利影響。

3mini-CEX考核的實施情況與分析

3．1考核對象及方法

2011年9月至2017年5月進入本院神經內科學習的神經內科臨床醫學專業碩士研究生12名及非神經內科臨床醫學專業碩士研究生22名。每名學生的考核共2次，第1次在入科學習4周后進行，第2次在臨近出科前1周內進行。評估者為本院神經內科的5名副主任醫師及6名主治醫師組成的帶教醫生團隊，均已進行過mini-CEX培訓，每次考核由1名帶教醫生組織評估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫生選擇相應難度的疾病病種，學生以抽簽方法隨機挑選患者。每名考生的mini-CEX考評時間為20～30min，其中考核時間為15min，教師同時進行評估，其后給予5～10min的反饋輔導。考核過程中責任教師直接觀察考生針對患者執行診療工作，觀察考生與患者的互動，從醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進行測評，完成從自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等醫療工作，并完成評量表的評分[9]。采用9分制，分為3個等級，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現優異為7～9分。考核結束后責任教師立即對考生的表現進行點評，對考核項目中存在的缺陷及時進行糾正，在診治方面向學生提出建設性意見，整個面對面的評價與回饋持續5～10min，最后請帶教醫生和考生分別對該次評估進行滿意度評價，并提出建議，以利于不斷改進教學及評估方式。

3．2mini-CEX考核的價值與注意事項

為建立科學、規范的考核評價體系，本院在臨床醫學專業碩士研究生出科考核中引進了mini-CEX的相關理念和操作方法，在實際應用中，證實了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評估、操作性強等特點。同時,考核的結果又能對模擬培訓的內容、培訓時間及培訓要求進行檢驗及優化，便于最終形成一套適合研究型醫院發展的臨床醫學專業碩士研究生神經病學專業操作技能的培訓方案。3．2．1加強臨床教師培訓，保證考核評價的一致性有研究表明，臨床教師之間評價的一致性和準確性將會影響mini-CEX的有效性[10]。同時，mini-CEX的評量標準較抽象，教師對標準的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實際應用中本院特別注意到了這點，科室建立由2～3名研究生責任教師組成的研究生指導小組，責任教師均由科室定期、統一進行培訓，經過3次培訓、3次模擬考核，統一評分標準，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實施細則，以縮小教師間的評價差異，達到考核標準與臨床教師評價的一致性。責任教師則在臨床醫學專業碩士研究生出科考試中應用mini-CEX進行考核，具體負責帶教、指導、監督、評估、考核臨床能力訓練等工作。為保證不同考生之間考核標準與評分尺度的一致性，每次由科室指定1名責任教師進行考核，保證了考核的規范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實時反饋為保證考核良好進行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實施中也至關重要。在現場中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側面，而不是對側。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統地評判標準和批評者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學生所接受[11]。mini-CEX較傳統考核有個重要優勢在于實時反饋環節。臨床教師可直接觀察學生的醫療行為，詢問學生有關患者的診治計劃后根據學生的表現，在結構式表單上給予評量，并進行實時反饋，教師首先指出考生的優缺點，并提出相應的建議；學生通過與教師的交流能及時認識自身的知識缺陷，對自我認知水平、自己的技能缺陷等需改進的環節進行針對性地改進[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學”。這種臨床實踐經驗的積累，對學生臨床技能的培養具有重要意義，是訓練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹立人文關懷的觀念傳統臨床技能考試忽視了對醫患溝通、人文關懷等方面的關注。mini-CEX將醫患溝通與臨床技能同時納入考核范圍，體現了以人為本的新醫療模式，提高了對患者心理需求的關注度，充分尊重了患者。同時，讓臨床醫學專業碩士研究生的醫患溝通技巧得到了練習，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應用效果使用mini-CEX的結果顯示，在第1次測評時臨床醫學專業碩士研究生在人文關懷、溝通技能項目平均分數和合格率測評結果方面均表現欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業能力、疾病診療技術方面，而忽略了對患者人性的關懷有關。在考核后所有臨床醫學專業碩士研究生均認識到醫患溝通能力在患者診治過程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對患者進行健康宣教，使用患者可接受的語言進行診療方案的溝通，對患者的情緒和肢體語言做出合理的回應，在獲得患者同意的情況下進行醫療技術操作，診療過程中時時關注患者的反饋。在輪轉結束時臨床醫學專業碩士研究生人文關懷、溝通技能項目的合格率均明顯提高，醫學人文綜合素質得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統內科學出科考核比較，可與臨床例行工作同步進行，具有操作簡單易行、考核內容全面等優點。臨床教師依據7個項目給予評量，隨即給予反饋，同時兼具教學與評量的作用。本院的實踐證明進一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫學專業碩士研究生神經病學的規范化培養，提高了神經內科與非神經內科臨床醫學專業碩士研究生對常見神經系統疾病的診療水平，最終達到提升醫療質量的目的。因此，可在臨床醫學專業碩士研究生神經病學的考核中應用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫生中使用尚需進一步探索。

參考文獻

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作者:胡俊 史樹貴 吳宜紅 黃河清 張娟 陳康寧 單位:第三軍醫大學附屬西南醫院 臨床技能管理中心