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摘要：近年來，我國醫療糾紛頻發，醫患關系緊張，產生了嚴重的醫患信任危機。本文通過探討德國醫患信任關系現狀，研究德國醫療模式的變革歷程、特點，從制度信任的視角提出德國醫療模式對優化我國醫患信任關系的對策建議。

關鍵詞：醫療模式；制度信任；醫患信任

一、德國醫患關系的概況

在德國，醫生和患者患之間有比較高的信任程度。根據阿倫斯巴赫所長期民意調查顯示，職業聲望排名中，醫生是德國最受社會尊重的職業。2013年的數據顯示，參與調查者中，76%的人表示醫生這個職業受尊重程度名列前茅，排名靠前的還包括護士、警察等。德國也有醫療事故。德國衛生組織公布的統計資料顯示，德國每年的醫療事故總數達10萬起，2014年德國醫院報告指出，德國每年有1.88萬人死于醫療事故。但這些事故并不是由于醫患雙方的直接矛盾造成，主要原因是藥物過敏和院內感染。這類事故一旦發生，通常由病人及其家屬先與當事醫生或者院方協商賠償問題。如果協商不成，事故可以交由“醫療事故鑒定委員會”進行獨立調查。同時，將有相關法律支持――各種事故賠償責任在德國民法和刑法都有相應的規定，醫療保險公司還將給承保人和他們的家屬提供索賠訴求證據需要的專業支持。在這個過程中，權力并不會偏向于醫生或者患者的任何一方，而是相對公平公正的。德國較為完整的的醫療保障制度，給予患者政策上的保障，是良好醫患關系的基礎，在一定程度上避免了醫患矛盾的發生，醫患之間的信任橋梁也基于此得以更好建立。同時，德國醫療事故的處理方式在一定程度上削弱了醫患雙方本身信息不對稱造成的信任缺失問題。總體來說，德國的醫生和患者之間的信任關系是以較為和諧的方式存在，而這一切源于相對完善的醫療保障制度和醫療模式。

二、德國醫療模式的主要變革

德國的醫療模式先后經歷了三次改革：（1）第一次改革：為醫療保險搭建了較為完整的體系。在19世紀末期，德國歷史上首次衛生改革拉開序幕，這次改革發展了覆蓋面廣，人人都可以參加的衛生系統，幾乎涵蓋了預防、診斷、康復全過程的較為完整的醫療保險體系已經被初步建立起來，人人能夠享有衛生保健權利的目標終于實現。當時在醫療保險體系中采用了費用有限度的共同支付原則，然而誘導需求是很容易發生的，而設計的醫療保險模式沒有相關限制政策，隨著人口的增多和老齡化趨勢，包括醫學科技的快速發展，慢性病患者數量的增長等因素的出現，都需要高額的醫療費用來支撐，導致醫療保險基金有限，無力承擔如此大的壓力，不得不二次改革。（2）第二次改革：遏制醫療費用增長速度。20世紀70年代后，德國通過實行醫療相關服務定量配給，規定支出的上限等多種措施對供需雙方進行管理控制，來控制醫療費用的過快增長，這就是德國歷史上的第二次衛生改革。然而，在配給政策下，分配資源和提供服務的效率很低，造成資源的浪費，人們對于醫療服務增長的需求遠遠超過了管理控制的力度，從而導致政策對費用增長的控制無法做到長期有效。（3）第三次改革：加快醫療系統各環節的運行效率。20世紀末，為達到長期控制費用，提高醫療系統在每個環節的運行效率的目的，德國這次改革由政府配給政策向強調激勵競爭方向進行，利用市場經濟規律輔以政府管理干預，逐步轉型為管理競爭模式，第三次衛生改革由此開始。此次改革可分為三方面：①對于患者，加大個人參與保險的責任。②對于醫療機構，費用控制力度的繼續加強；③為了減少市場競爭造成的不利影響，政府也出臺了相關法律和政策，并加大資源整合力度。2000年，施羅德政府守門人制度開始正式施行，將其醫療機構中住院和門診進行了嚴格分離，家庭醫生、專科醫生、醫院提供的衛生保健服務三者相互協調。近年來政府只是對現有系統進行小的調整而沒有實質性的變化。德國至今仍處在第三次醫療模式改革的過程中，

三、德國醫療模式的主要特點

（1）醫療保障覆蓋面廣。在德國，一個家庭中只要有一個人參加了保險，即使其他家庭成員沒有參加醫療保險，也可以作為家庭成員享受同樣的保險服務。對于參與的特定群體和收入范圍也有規定，所有的工人和收入在一定范圍以下的，都有義務參加法定醫療保險。（2）醫院和門診分離，機構設計合理，相互協調，責任細化。在德國，開業醫生負責基本的醫療服務，包括一般門診檢查與咨詢服務等；不同形式的醫院（其中包括私營醫院、非營利醫院和公立醫院）則共同提供住院醫療的服務；在醫院治療后的康復則由康復機構專門負責；對于一些特殊人群，如殘疾者或者行動不便的老人則是由護理機構負責的。（3）視自身情況，自由選擇醫療保險。德國民眾可以根據自己的情況，在法定醫療保險和私人醫療保險之間自由選擇，如參加法定醫療保險，但是某些方面還不能滿足要求，就可以再選擇合適的私人保險提供的險種服務，達到相輔相成的效果。（4）政府和市場配合，共同調節。雖然德國在第三次改革后，將更多調節的自主性交于市場，采用了自主管理、鼓勵競爭的制度模式。但是政府的作用不可小覷，德國政府在醫療保險制度中是統籌全局者，協調各方利益，根據實際情況合理控制醫療費用，作用重大，作為相關制度和法律的設計制定者，用法制的“大手”對醫療保險糾紛等進行調節及仲裁。（5）較好的公平性。保險費的繳納數額只與參保人的經濟收入水平有關，無論繳納多少，所投的法定保險機構是哪家，都不影響參保人所享受的醫療保險服務程度，其權利都是同等的。基于市場經濟規律，各參保機構必須要以參保人的需求為主，制定醫療服務，清楚、直接的滿足參保人對于醫療保險的需求，在自主經營，盈虧自擔的模式下，必須迎合消費者的需求。

四、借鑒德國經驗，優化我國醫患信任關系的對策建議

（1）拓展醫保覆蓋面。我國醫療保險制度實行一人參保只能一人享受醫保待遇，然而有很多隱性醫保費用的支付反而增加了醫保付費金額，并且增加了不信任因素，因而我國應該持續拓展醫保覆蓋面。（2）促進醫藥分家實行，改變傳統經營機制。我國醫院目前大部分還屬于“醫藥不分家”的形式，導致了“處方大”、“亂開檢查”等現象，患者就醫成本顯著上升，若將藥品經營轉接為外部經營，可以有效減少醫療機構“趨利行為”，更能驅除患者對于“醫藥合謀”的不信任感。（3）社會共同監督，共建醫療信任環境。醫療市場的有效運行，其主要問題并非在于政府強大嚴格的把控，而是在于是否平衡了醫療機構、患者、醫保形式三者的關系，利益共贏，且可以彼此牽制并形成平穩的市場秩序。在我國改革過程中醫療部門項目應公開透明，讓社會民眾及政府作為監督者，對醫療機構的服務水平、財務情況等進行嚴格的監督，同時建立健全的處罰機制，促進醫療部門對自身的管理，進一步優化醫療服務的流程共同建立和諧良好信任的醫療環境。（4）資源分配更合理，多種管制保證市場公平性。改革應注重醫療資源的合理分配，逐步解決醫療資源分配不均的問題，在城市和鄉村之間平衡資源，做到更加公平公正。同時應該考慮到不同患者的情況，如經濟條件等因素，制定更多樣化的策略，保障人人都有享受基礎醫療資源的權利，城鄉民眾享有資源的機會和健康服務均等，避免資源不合理分配產生的醫療浪費，減少不必要的社會差距，最大限度改善民眾的健康水平。（5）公共領域和服務領域區別對待。在醫療衛生系統中，公共衛生領域政府積極參與，提高公平性；服務領域，以嚴格的法律法規作為保障，交由市場，由市場競爭機制促進醫療服務的優質性，提高工作效率，提高管理人員的執行力，激發多樣化服務方式，提高服務質量，通過宏觀的規劃、指導和監督等，讓病人得到最大化、最優化的醫療服務，向更貼近消費者需求的醫療服務體系發展，促進醫患關系的良性發展，提升醫患之間的信任水平。（6）重視基層醫療機構建設和醫療人才的培養。病人爭相涌入大醫院的重要原因是基層醫療設施欠缺，基層醫生專業性欠缺，得不到患者的信任，因此加強對于基層醫療設施的投入力度以及對于基層醫生的培養，制定相應政策作為保障，擴大基層醫療機構對于人員待遇的調控空間，留住人才就顯得尤為重要；同時可以鼓勵患者到社區醫院看病，使各級醫院間有機協調，既能有效緩解大醫院的壓力，也能避免資源的過度浪費。

參考文獻

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2.高榮偉.德國人咋看病.浦東開發，2017(07).

3.房珊杉，孫紐云，梁銘會.德國醫療保障體系改革及啟示.中國衛生政策研究，2013，6(01).

4.侯園園，景浩.德國醫療保障制度的現狀和特點.遼寧中醫藥大學學報，2011，13(12).

作者：劉麗莉 單位：中國藥科大學高等職業技術學院