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武漢市長江醫院花橋街第二社區衛生服務中心自2017年開始嘗試以全科醫生團隊的形式與2型糖尿病(T2DM)患者簽約，并進行T2DM流程管理，通過有效合理的糖尿病教育及隨訪制度的建立，提高了糖尿病患者治療的依從性和滿意度，進而提高了血糖控制率，減少了并發癥發生。現將本中心糖尿病管理流程介紹如下。

12型糖尿病危險因素篩查及評估

(1)年齡≥40歲;(2)有糖調節受損史;(3)超重或肥胖和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm);(4)靜坐生活方式;(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史;(6)有巨大兒(出生體重≥4kg)生產史或妊娠糖尿病(GDM)史的婦女;(7)高血壓［收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療;(8)血脂異常［HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L］，或正在接受調脂治療;(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者;(10)多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者;(11)長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者。建議對高危人群每年檢測1次空腹血糖和(或)進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。首次結果篩查正常，宜每3年至少篩查1次。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%～10%的糖耐量異常(IGT)患者進展為2型糖尿病［5］。

2初診

1)機會性篩查和高危人群篩查空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L和/或隨機靜脈血糖≥11.1mmol/L，或OGTT試驗空腹及2小時血糖達到上述標準可診斷為2型糖尿病。2)分型即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。1型糖尿病為胰島素絕對不足;2型糖尿病為胰島素抵抗伴胰島素分泌不足［1］。目前本中心簽約病例均為2型糖尿病患者。3)健康問題的評估，(1)一般體格檢查身高、體重、計算體重指數(BMI)、腰圍、腰臀比、心率、脈搏、呼吸、血壓、雙足背動脈搏動、視力等。有條件的行眼底和神經病變相關檢查。(2)建議檢查空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、肝功能、腎功能、尿常規、尿微量蛋白、心電圖等。4)并發癥篩查。糖尿病早期并發癥癥狀不典型，易忽視，很多糖尿病前期其并發癥就已發生。近年來世界范圍內對糖尿病綜和治療效果評價的研究表明，只有嚴格控制血糖、血壓、體重、血脂等，才可以明顯減少糖尿病并發癥的發生和發展。(1)糖尿病低血糖癥是最常見急性并發癥。糖尿病酮癥酸中毒，多因感染、飲食或治療不當及各種應激因素所誘發。(2)慢性并發癥篩查糖尿病的危害主要是慢性并發癥，包括大血管病變、微血管病變(糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變)、糖尿病周圍神經病變、糖尿病足等，早發現、早干預。(3)分類監測血糖，將患者分為控制滿意和控制不滿意兩大類。(1)滿意，空腹血糖小于7mmol/L或隨機血糖小于11.1mmol/L。1個月內隨訪。(2)不滿意，空腹血糖≥7mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L。若血糖高于正常，須查找血糖異常原因。制訂個體化的治療方案和目標，強調早期、長期、綜合、個體化的治療原則，在醫生指導下合理用藥。5)加強糖尿病健康教育國際糖尿病聯盟(IDF)提出了糖尿病綜合治療(飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、糖尿病教育)，即“五駕馬車”療法［1］。

其中糖尿病教育為綜合治療的基礎。(1)群體干預，提高高危人群識別自身危險因素的能力及對危險因素的認知、改變不良行為和生活習慣。(2)個體干預，給予個體化的生活行為指導，監測血糖，制訂隨訪時間。生活方式指導，及早干預可改變的行為危險因素，包括吸煙、飲酒、不合理膳食、靜坐生活方式。(3)飲食指導，學會每日熱量及總熱量計算［2］。(4)運動指導，每周至少150分鐘，每次不少于30分鐘。運動時要注意足部護理。(5)藥物治療指導。(6)心理指導。(7)糖尿病知識及并發癥教育。(8)血糖監測指導，血糖自我監測是糖尿病患者血糖達標的關鍵。血糖穩定的病人每周監測1天或2天，血糖不穩定或合并其他急性病者每天監測血糖直至血糖達標。6)隨訪復診及再次評估，每年至少1次全面了解血脂及心、肝、腎、神經、眼底等檢查，排查行為危險因素及并發癥等［3］。7)轉診年輕人(年齡小于30歲)糖尿病分型不明確者;有2次以上季度血糖控制不良、急性代謝并發癥，嚴重慢性并發癥建議轉上級專科門診治療，病情穩定后轉回社區。

參考文獻

1．中國2型糖尿病防治指南(2017年版)．中國糖尿病雜志2018;10(1):4-67．2．陳镕，姚盛思，韋芳仙．

2型糖尿病社區規范化管理的效果評價．中國醫藥指南2014;12(16):99-100．

3．李英華．2012年中國居民健康素養監測方案簡介．中國健康教育2014;30(6):563-565．

作者：周一帆 李林 單位：武漢市長江水利委員會長江醫院內三科