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第1篇：醫療保險診療項目管理范文

解決上述問題,應盡可能切斷公立醫院(非營利性醫院)業務活動收入與個人收入的聯系,接受社會各界的監督｡但它的前提是政府加大投入力度,保證其有穩定的資金來源,這樣,才能使醫療機構將精力集中于醫療衛生服務而非追求經濟目標｡

(作者系省人大代表､遼源市中醫院副院長)

盡快將針灸､推拿恢復為基本醫療項目

姜瑞芝

2006年1月底,長春市醫療保險管理中心下發了《關于進一步規范醫療保險診療目錄的通知》｡通知中根據《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理意見》的有關規定,對預防保健和輔治療項目進行清理,由原基本醫療保險基金支付項目調整為丙類項目｡這樣就將針灸､推拿等祖國醫學治療項目從基本醫療項目中劃出,列為輔助醫療項目｡本人認為此項規定欠妥,因為:

1.針灸､推拿屬于祖國醫學中的傳統項目,屬于純中醫特色,是治療痛性疾病以及疑難雜癥的一種有效的治療方法,如面神經麻痹､神經性疼痛､失眠等｡

2.推拿是治療脊柱疾病､軟傷科疾病的一種最簡捷､最有效､價格最低的治療手段,如頸椎病､腰椎間盤突出癥､肩周炎､軟組織損傷等｡

3.針灸､推拿現已列為國家科技部､國家中醫藥管理局中醫適宜診療研究項目,目的是為挖掘整理祖國醫學遺產,現已將這種行之有效的治療方法列為國家科技部“十一五”重大攻關課題進行研究､開發､應用｡

4.針灸､推拿現已列為祖國醫學保護項目｡

5.針灸､推拿在國外已列為基本醫療項目｡

如果將針灸､推拿從基本醫療保險項目中取消,這是對祖國醫學的一種背叛,與衛生部“弘揚祖國醫學寶庫,挖掘祖國醫學遺產,促進祖國醫學發展”的精神是背道而馳的｡

第2篇：醫療保險診療項目管理范文

「關鍵詞工傷，患病或非因工負傷，醫療期，待遇，規定

一、關于職工工傷的規定

在我國，不論是勞動部制定的《企業職工工傷保險試行辦法》（以下簡稱《保險辦法》），還是國務院頒布的《工傷保險條例》（以下簡稱《保險條例》），都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規定何種情形下可以認定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認定為工傷或者視同工傷。如《保險辦法》第8條規定了10種應當認定為工傷的情形，第9條規定了6種不應認定為工傷的情形；《保險條例》第14條規定了7種應當認定為工傷的情形，第15條規定了3種視為工傷的情形，第16條規定了3種不得認定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上，職業病工傷的一種。

通過對二者的比較可以發現，二者規定的工傷情形大同小異，對不應認定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險條例》對工傷的認定區分為應當認定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險辦法》沒有作如此的區分，而是一體的規定為應當認定為工傷的情形；對不應當認定為工傷的情形，《保險條例》規定的范圍比《保險辦法》顯然要窄得多，體現了對不應認定為工傷的控制，以體現保護職工的合法權益的立法目的。如《保險條例》第16條第1項規定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應認定為工傷，而《保險辦法》第9條第1項規定的是犯罪或違法，不應認定為工傷。顯然“違法”包括“違反治安管理”，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險條例》所規定的違反治安管理并不是不得認定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導致職工傷亡這個結果發生時，才能得出不得認定為工傷的結論。

另外一個需要特別說明的問題是，《保險辦法》屬于部門規章，而《保險條例》屬于行政法規。依據《規章制定程序條例》第3條的規定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據《立法法》第79條第2款規定，后者的效力高于前者。《規章制定程序條例》第7條第2款的規定，法律、法規已經明確規定的內容，規章原則上不作重復規定。因為前者制定在先，后者頒布在后，所以，不能嚴格適用上述規定。但根據《立法法》第71條第2款的規定，部門規章規定的事項應當屬于執行法律或者國務院的行政法規、決定、命令的事項。作為行政法規的《保險條例》頒布后，作為部門規章的《保險辦法》自然不能成為認定工傷的依據。認定工傷的依據是《保險條例》。

二、職工患病或非因工負傷則是指職工非職業原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。

三、職工工傷醫療期及其待遇的規定

（一）職工工傷醫療期的規定。

《保險條例》第31條規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

（二）職工工傷醫療期待遇的規定。

根據《保險條例》第29條的規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。具體包括：

1、第29條第3款規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

2、第29條第4款前段規定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70％發給住院伙食補助費。

3、第29條第4款后段規定，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

4、第29條第6款規定，工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用，符合本條第三款規定的，從工傷保險基金支付。

5、第31條第1款規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

6、第31條第3款規定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

工傷職工停止享受工傷保險待遇情形。《保險條例》第40條規定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監執行的。

四、職工患病或非因工負傷醫療期及其待遇的規定

（一）職工患病或非因工負傷醫療期的規定。

根據《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》（以下簡稱《醫療期規定》）第3條規定，企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫療期：

1、實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。

2、實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月；五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。

第4條規定，醫療期三個月的按六個月內累計病休時間計算；六個月的按十二個月內累計病休時間計算；九個月的按十五個月內累計病休時間計算；十二個月的按十八個月內累計病休時間計算；十八個月的按二十四個月內累計病休時間計算；二十四個月的按三十個月內累計病休時間計算。

勞動部關于貫徹《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的通知第1條關于醫療期計算問題第2款規定，病休期間，公休、假日和法定節日包括在內。第2條關于特殊疾病的醫療期問題第1款規定，根據目前的實際情況，對某些患特殊疾病（如癌癥、精神病、癱瘓等）的職工，在24個月內尚不能痊愈的，經企業和勞動主管部門批準，可以適當延長醫療期。

另外，根據《勞動法》第29條第1項規定，職工患病或者負傷，在規定的醫療期內的，用人單位不得第26條、第27條的規定解除勞動合同。《醫療期規定》第2條也規定，醫療期是指企業職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限。

（二）職工患病或非因工負傷醫療期的待遇規定。

根據《醫療期規定》第5條規定，企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照有關規定執行。具體而言：

1、病假工資。根據勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（以下簡稱《勞動法意見》）第59條規定，職工患病或非因工負傷治療期間，在規定的醫療期間內由企業按有關規定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當地最低工資標準支付，但不能低于最低工資標準的80％。

2、疾病救濟費。《醫療期規定》第5條對病假工資與疾病救濟金的規定為并列方式，但《勞動法意見》59條對此的規定卻是選擇方式。從二者規定的時間看，前者規定時間在先，后者規定在后，根據《立法法》第83條規定，同一機關制定的規章，新的規定與舊的規定不一致的，適用新的規定。對于病假工資與疾病救濟金應適用《勞動法意見》的規定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標準的80%.對此，各地的做法不一。如山東省勞動廳轉發勞動部《關于的通知》（魯勞發[1995]67號）第1條規定，企業職工因病或非因工負傷，在醫療期內，停工累計不超過180天的，由企業發給本人工資70%的病假工資；累計不超過180天的，發給本人工資60%的疾病救濟金。據此，只要企業職工因病例或非因工負傷累計不超過180天的，病假工資與疾病救濟金同時適用。上海市勞動和社會保障局《關于本市企業職工疾病休假工資或疾病救濟費最低標準的通知》（滬勞保保發（2000）14號）第1條規定，企業支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟費不得低于當年本市企業職工最低工資標準的80％。也就是說，病假工資與疾病救濟金只能適用其一，不能同時并用。

3、醫療待遇。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）第3條規定，建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。國務院《關于完善城鎮社會保障體系的試點方案》第4條第3款規定，個人賬戶主要用于小病或門診費用，統籌基金主要用于大病或住院費用。根據《決定》第7條第2款規定，各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。具體包括：

（1）根據勞動和社會保險部《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（以下簡稱《保險項目意見》）第1條規定，基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診療、治療項目：

第一，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

第二，由物價部門制定了收費標準的診療項目；

第三，由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

具體由《保險項目意見》附件《國家基本醫療保險診療項目范圍》第2條對基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍作了明確具體的規定。

（2）根據勞動和社會保障部《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》第2條規定，基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。據此，勞動和社會保險部制定了《基本醫療保險藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規定。

4、補充醫療保險

第3篇：醫療保險診療項目管理范文

一、主要目標和基本原則

（一）試點目標：全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮居民基本醫療保險指導意見精神，積極探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮居民醫療保險籌資水平和保障標準與地方經濟社會發展水平相適應；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結合；堅持大病住院統籌和醫療救助相結合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

二、參保范圍和統籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮戶籍的非從業城鎮居民、城鎮大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）、普通中、小學的在校學生和少年兒童；在本市上學一年以上，沒有本市城鎮戶籍的大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）和中小學階段的學生；在城鎮居住三年以上有固定住所的農村戶籍的非從業人員，都應參加城鎮居民基本醫療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學校學生按照屬地管理原則參加所在縣（區）的城鎮居民基本醫療保險。

原參加新型農村合作醫療的我市農村人員，因各種原因轉為城鎮戶籍的（含被征地農民），其新型農村合作醫療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮居民基本醫療保險的，應參加城鎮居民基本醫療保險；符合參加城鎮職工基本醫療保險的，應參加城鎮職工基本醫療保險。失業人員重新就業后，應參加城鎮職工基本醫療保險。

城市低保人員醫療保險與城鎮居民基本醫療保險并軌。城市低保人員醫療保險基金并入城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城市低保人員的醫療保險待遇按照城鎮居民基本醫療保險的規定執行。

（二）統籌層次：

1、城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。統一政策、統一籌資標準和待遇水平、統一基金管理使用。

2、建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按當年征收的城鎮居民基本醫療保險基金的5%籌集，用于調劑各縣（區）統籌基金超支缺口。

三、統籌標準

（一）城鎮居民基本醫療保險費由財政和個人共同負擔，統籌標準為：

1、城鎮居民（含嬰兒）統籌標準每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助20元。

2、大中專、中等職業學校（包括技工學校）、中、小學校學生和幼兒園兒童，統籌標準每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學校學生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區）屬院校及中、小學校學生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。

屬于低保對象的各類在校學生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區）財政補助20元。

一、二類低保對象的居民和學生個人繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。

（二）在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的失業人員個人繳費部分，由縣（區）從再就業資金中每人每年補助40元。

（三）大、中專特困學生個人繳費部分，由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學校給予適當補助。

（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。

（五）城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準隨經濟社會發展和城鎮居民生活水平的提高適當進行調整，調整標準由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。

四、基金管理與監督

（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設立城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）設立城鎮居民基本醫療保險支出戶，用于城鎮居民住院醫療費用的支付。

（二）財政補助資金由財政部門負責撥入醫療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區）社保經辦機構負責征繳，并轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民基本醫療保險基金收繳統一使用由財政部門監制的專用收費票據。

（三）城鎮居民基本醫療保險基金按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）規定的計息辦法計息。

（四）各級財政部門應加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理，根據社保經辦機構的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經辦機構的支出戶。

（五）各級社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算、財務會計和內部審計制度、風險基金調劑制度，逐步建立內部控制制度、基金風險預警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預測，加強基金收支管理，確保城鎮居民基本醫療保險基金安全運行。

（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督檢查。對社保經辦機構、定點醫療機構的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權益或造成醫保基金流失的，依照有關規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

五、基金使用和醫療服務管理

（一）城鎮居民基本醫療保險基金由統籌基金、風險調劑金和大額醫療保險補助基金構成。城鎮居民基本醫療保險基金按規定提取市級風險調劑金后，再按每人每年20元的標準提取建立大額醫療保險補助基金。大額醫療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮居民住院醫療費用超過最高封頂線以上部分的醫療補助。剩余部分為統籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用和特殊疾病門診醫療補助的費用。

（二）城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，按照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》以及《兒童用藥增補品種目錄》執行。

（三）統籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。

1、起付標準。參保人員在本市內住院起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心）100元；二級醫院350元；三級醫院600元。異地就醫起付標準為：一級醫院300元；二級醫院500元；三級醫院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統籌年度內，參保人員在不同級別醫院住院，符合基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統籌基金支付的最高支付限額為15000元。跨年度住院的參保人員，享受出院年度統籌基金最高支付限額。

3、住院費用報銷標準：參保人員住院發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%的比例報銷。各類學校的學生住院費用報銷標準在以上規定基礎上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫或在統籌地區以外居住及探親期間發生的住院醫療費用報銷時，在同級別醫院報銷標準的基礎上降低10％。

（四）中小學生和少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫療保險統籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫療費用按以上規定給予報銷。

（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標準以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統籌基金中給予補助，年度內最高補助限額為10000元。

（六）大額醫療保險補助。在一個繳費年度內，參保居民住院醫療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。

對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按規定給予醫療救助。

（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫療費報銷比例在以上標準基礎上提高1％，但最高不超過5％。

市勞動和社會保障行政部門根據運行情況和統籌基金收支情況應適時調整住院費用報銷標準。

（八）各縣、區根據基本醫療保險基金結余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。

（九）已參加了城鎮居民基本醫療保險，又辦理了商業醫療保險的學生及其他城鎮居民，因病住院的醫療費用，按相關規定分別給予報銷。

（十）住院醫療費用個人自負的費用：

（1）起付標準以下的住院費；

（2）城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；

（3）城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

（十一）下列情況發生的醫療費用不屬于城鎮居民基本醫療保險報銷范圍：

1、在國外或港、澳、臺地區治療的；

2、因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進行治療的；

6、國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

（十二）本地區因發生嚴重自然災害、突發流行性疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

（十三）城鎮居民基本醫療保險按照風險共擔、方便就醫的原則，實行對醫療機構和零售藥店定點管理，具體按城鎮職工基本醫療保險有關辦法執行。各定點醫療機構和零售藥店要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的各項政策規定和醫療服務協議，向社會公布診療服務項目和收費價格，接受有關部門的監督。

（十四）各縣（區）要加強社區衛生服務建設，建立激勵機制。引導參保人員小病進社區，大病進醫院。勞動保障行政部門應將符合條件的社區衛生服務機構及時納入基本醫療保險定點醫療機構。

六、參保和就醫

（一）大、中專學校在校學生由學校統一組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分按學年于每年9月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳納；其他城鎮居民以家庭為單位由社區組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳清下一年度的基本醫療保險費。

（二）城鎮居民一次性繳納當年醫療保險費的，從繳費次月起享受醫療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫療保險費后，滿三個月方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷期間發生的醫療費由個人承擔。

（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構住院診治，住院所發生的醫療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫療機構結算，統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構與社保經辦機構結算。

（四）參保人員在統籌地區以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療。

（五）城鎮居民基本醫療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民就醫時應首先在所在街道（社區）的定點社區衛生服務機構診治（急診急救除外），需要轉診時，可由下級定點醫療機構向上級定點醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級定點醫療機構繼續治療。

（六）建立城鎮居民基本醫療保險住院協查制度。縣（區）社保經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫保經辦機構進行協查。受委托的醫保經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫療保險基金的醫療欺詐行為。

七、工作職責

市、縣（區）勞動保障、財政、衛生、民政、教育等部門共同負責實施城鎮居民基本醫療保險試點工作：

勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責政策的制定、調整和組織實施工作，對經辦機構和定點醫療機構、定點藥店定期或不定期實施監督檢查。

財政部門負責制定城鎮居民醫療保險基金監督管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。

衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民或殘疾人醫療費用的減免政策和就醫優惠政策，加強對醫療服務機構的監督管理，合理布局城鎮社區衛生服務機構，為城鎮居民提供質優價廉的服務。

民政部門負責困難居民的社會醫療救助工作以及從城市醫療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。

教育部門負責協助做好各類學校學生的參保登記和個人繳費工作。

審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。

殘疾人聯合會負責對重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。

社會保險經辦機構是城鎮居民基本醫療保險的經辦機構，負責城鎮居民醫療保險的具體業務，組織指導鄉鎮、街道社區勞動保障事務站（所）開展城鎮居民基本醫療保險相關業務工作。

大、中專學校負責做好本校學生參保登記和醫療保險費的收代繳工作。

城鎮街道辦事處、社區協助社保經辦機構辦理本轄區內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費等有關工作。

八、組織領導和保障措施

（一）城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，涉及到城鎮居民的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各縣（區）政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關部門、單位的目標責任制管理。市上成立由政府分管領導任組長，勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育、審計、殘聯、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，協調解決有關問題。各縣（區）也要成立相應的機構，并組織專門力量，加大城鎮居民參加基本醫療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責任到人，實行經費與工作量掛鉤，建立街道包社區，社區包片區和樓群院落、學校包學生的工作機制。

（二）加強城鎮居民基本醫療保險服務管理和經辦能力建設工作。各縣（區）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經辦機構和街道、社區勞動保障工作機構增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標準撥付工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區服務平臺建設，方便城鎮居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務水平。要安排一定資金建立城鎮居民基本醫療保險計算機網絡系統，實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理，提高管理手段和服務質量。

（三）各縣（區）要加強城鎮居民基本醫療保險工作的宣傳和培訓。采取多種形式，廣泛開展城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，在社區、學校、企業和家庭廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險的目的和意義、指導原則和各項優惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮居民參加基本醫療保險的積極性。

（四）各級勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育等有關部門要密切配合、齊心協力，認真履行各自的工作職責，從落實科學發展觀、關注民生、關愛弱勢群體、構建和諧社會的大局出發，共同做好我市的城鎮居民基本醫療保險工作。

第4篇：醫療保險診療項目管理范文

醫療保險制度改革的任務是建立城鎮職工基本保險制度。即建立起適應社會主義市場經濟體制要求，符合我市財政、用人單位和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：

（一）基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應。

（二）基本醫療保險與用人單位承受能力相適應，量力而行，逐步推進。

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

（四）基不醫療保險基金實行社會統籌和個人帳尸目結合。、

（五）實行屬地管理的原則，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。（六）享受基本醫療保險的權利應承擔的義務相對立。

二、實施范圍與籌資水平（繳費率）、統籌基金和個人帳戶。

（一）實施范圍：全市城鎮所有企業（省直、市直、國有及國有控股企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團林、民辦非企業單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業生及從業人員暫不參加基本醫療保險，待條件成熟后逐步納入基本醫療保險范圍。

在統籌層次上，實行以市為統籌單位，執行統一的基本醫療保險基金屬地使用和管理政策。努力形成醫療互助共濟制和抵御一般風險的能力。駐德的各上管單位執行我市的統籌政策和標準，由醫保經辦機構統一管理。

（二）籌資水平（繳費率）

1、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

2、全市實行統一比例，統一管理。目前根據我市實際清況，用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統計局規定為準）的4％繳納。職工個人繳合按本人上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經濟發展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應的調整。用人單位職工月人均繳費工資低于上年度全市職工60%，按60％核定繳費基數繳納，無法認定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數為基數繳納。

3、基本醫療保險費用由用人單位按規定以現金或轉帳方式向醫保經辦機構申報繳納。財政撥款單位繳納部分，由市財政按月劃入基金專戶。醫、保經辦機構負責征繳。

（三）統籌基金和個人帳戶

基本醫療保險基金由統籌金和個人帳戶構成。

1、個人帳戶。職工按本人上年工資收入的2％繳納的醫療保險費全部記入個人帳戶，單位繳費的20％按不同年齡段計入個人帳戶。具體比例為：以個人繳費工資為基數，包括個人繳費部分，45周歲以下（含45周歲）職工計入2.2%,46周歲以上職工計入2.23%，退體人員按本人退休金的2.4％計入。

2、統籌基金：用人單位繳納的基本醫療保險費按規定計入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金，由醫療保險經辦機構集中調劑使用。

三、管理機構與職責：

勞動保障部門是實施城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查的主管部門。其主要職責是：

（一）貫徹落實國家、省、市有關基本醫療保險的政策，制定醫療保險的具體操作辦法；

（二）負責對定點醫療機構和定點藥店的資格審檢查定點醫療機構，定點藥店服務情況。

（三）負責對醫療保險經辦機構的基金收繳、支付和運營情況進行監督檢查。

（四）協調醫療保險工作中各部門關系，調解醫療保險事務中有關糾紛。

醫療保險經辦機構的主要職責是：,

（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；

（二）編制職工基本醫療保險基金預決算，按時上報醫療保險各類財務、統計報表；

（三）負責與定點醫療機構、藥店簽訂有關責任、權利、義務的合同，對其有關業務工作給予指導和監督管理；

（四）受理參保單位、職工有關醫療保險業務查詢；

（五）做好其他配套服務工作。

財政、衛生、藥品監督管理等部門，按各自職責范圍配合勞動行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。

四、基本醫療保險基金的支付：

（一）明確劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴格禁止統籌基金透支個人帳戶。個人醫療帳戶基金主要用于支付本人基本醫療范疇內的門診醫療費用，也可用于統籌基金支付中的個人負擔部分和定點藥店自購藥品等未列入統籌基金支付范圍內由個人自付的醫療費。超支不補，節余歸己。個人帳戶用完后，職工在定點醫療機構和藥店所發生的門診醫藥費全部自付。

（二）統籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費用。住院醫療費實行起付標準和最高限額控制。

統籌基金的起付標準要根據不同的醫療機構等級確定不同的起付線。原則上應控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費用在使用統籌基金支付前，設置起付線標準：三級醫院為1000元；二級醫院為550元；一級醫院為450元。年度內多次住院的起付標準在第一次住院的基礎上逐次遞減10％。，統籌基金的最高支付限額標準，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。起付標準以下，最高支付限額以上的醫藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費，按照國家和省、市的醫療保險用藥范圍、病種準入目錄、診療項目管理意見、醫療服務設施范圍和支付標準執行，主要從統籌基金中支付。同時個人按就診醫院等級負擔一定比例，具體規定為：一次性住院醫藥費按一、二、三級醫療機構（含專科醫院）的等級，從起付標準至5000元的，個人分別承擔13％、15％、30%;5001元至10000元的，個人分別承擔12％、14％•30%；10001元至20000元的，個人分別承擔11％、13%、30%。

退休人員在此基礎上個人負擔比例減2％。

超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付。可通過建立大病醫療保險、醫療補助、補充醫療保險、商業醫廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。

五、基本醫療保險基金的管理：

（一）基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”專款專用，不得擠占挪用。

（二）醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保金預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金的籌集，管理和支付工作。醫保經辦構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。

（三）建立基本醫療保險基金監督委員會，負責對基本醫療保險基金的社會監督。監督委員會由政府有關部門、工會、參保單位、定點醫療機構、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫療保險基金收支、運行及管理情況的匯報，并向社會公布。

（四）嚴格執行基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌資部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承。職工本人工作調動時，個人帳戶隨工作關系一并劃轉并繼續使用。調往外地（含出境定居）的，個人帳戶可一次性結清付給現金。

（五）市內所有單位都必須參加城鎮職工基本醫療保險統籌，按時足額繳納基本醫療保險費。不繳費的不享受基本醫療保險待遇；單位必須如實申報工資總額和職工人數，不得瞞報、漏報。工資總額按照國家統計部《關于工資總額組成的規定》計算：單位和本人必須同時繳費，單位繳費發生困難暫時不能履行繳費責任時，本人繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節余的可繼續用于醫療，沒有節余費用自付。參保人員要在選定的醫療機構范圍內就醫。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫所發生的費用，不得從基本醫療保險基金中支付，確須轉診轉院的，需經醫療保險經辦機構批準。對未按規定辦理醫療保險登記和繳費的單位，由勞動行政部門責令限期改正，情節嚴重或特別嚴重的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定，對直接責任人和主管領導予以處罰，構成犯罪的追究刑事責任。

六、醫療服務管理：

基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，勞動保障行政部門負責定點醫院和定點藥店的資格審查，審查合格者發給資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保留其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫療保險經辦機構根據中西醫并舉、基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，與確定的定點醫療機構和零售藥店簽訂合同、明確各自的責任、權利和義務，并嚴格履行合同條款。在確定定點醫療機構和定點藥店時,要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關規定的定點醫療機構和定點藥店，要給予警告、處罰直至取消定點資格。

定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準，分解住院人次。定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方和非處方藥品管理規定。

根據定點醫療機構的不同類別、級別和所承擔的基本醫療服務量，預定各自的定額控制指標。在基本醫療探險初期，可將機關事業單位和企業單位的基本醫療保險基金單獨設帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟后再統籌管理。

七、有關人員的醫療待遇

（一）離休人員、老不參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

（三）國家公務員在參加基本醫療保險基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。

（四）退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對計入個人帳戶的金額和個人負擔的醫療費比例給予適當制度。

（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫藥費不納入基本醫療保險基金支付范圍，由用人單位按原管理辦法解決。

八、實施步驟：

v根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《吉林省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》的要求，積極穩妥地推進我市城鎮職工基本醫療保險制度改革。

首先在機關事業單位原享受公費醫療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業中運行，然后，再逐步擴大覆蓋面。認真總結經驗，不斷完善配套政策。

九、組織領導：

第5篇：醫療保險診療項目管理范文

病貴、政府職能未能合理發揮等問題，本文通過對我國醫改歷史的梳理和問題的分析，針對性地提出了扎實推進醫保體系建設、完善醫療雙向轉診制度、明確政府的職責、完善藥品市場等一系列相應措施，為促進新醫改提供了一定的理論基礎。

【關鍵詞】農村醫療 體制改革 海云工程

一、我國醫改存在的問題及原因分析

（一）醫療保障體系不健全

第一，保障待遇差距較大。

城鄉、區域之間的醫療保障水平不均，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇差距較大，醫保的公平性有所缺失。而且醫療保障的范圍仍過于狹窄，通常只能進行住院報銷，普通疾病和多發病的醫療費用報銷還有待進一步推進。

第二，醫療保障可持續性不足。

部分偏遠地區管理手段落后，醫療信息化建設不足，醫療保障的配套服務能力有待改進，相關辦事機構存在著人員編制和經費不足的問題。

第三，醫療保障適應流動性不足。

異地就醫問題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用。而且城市鄉村的基本醫療保險不屬于同一部門，當患者因為種種原因就醫地點在城鄉等不同區域進行轉換時，醫保對接的手續過于繁瑣。

（二）醫療資源配置不合理

我國醫療衛生資源配置不均衡、不公平的現象尤為突出。城鄉醫療資源的配置明顯不均，農村基層醫療機構的醫務人員整體素質偏低，醫療技術水平和服務能力有限。此外國家在醫療衛生經費的投入不足，沒有及時地建立起有效的籌資機制，醫療衛生服務費用大部分由居民承擔。

（三）初級醫療和轉診制度不完善

西方大多數國家的醫療服務進行了分級。沒有初級全科醫生的轉診，非急診病人一般接觸不到二級三級醫療的。但是我國并沒有完善的初級醫療服務機構，使得只需要進行簡單護理治療的病人都奔向大型醫院，導致醫院壓力劇增不堪重負，社區初級醫療資源卻白白浪費。此外，國外社區服務中心與醫院問有完善的轉診制度，但我國往往都是社區中心上轉到醫院，很少有醫院向下轉診。這是由于我國醫療資源配置不均導致的，社區衛生中心缺乏人才，加上社區醫療還未完全納入醫療保險報銷，患者根據治療的保險性和經濟性考慮，寧愿選擇較遠的大醫院。同時部分醫院由于經濟利益關系對下轉制度的實施拖沓，我國的雙向轉診制度沒有妥善建立。

（四）藥品生產流通領域無序

我國藥品企業數量多，分散經營，規模化集約化不足，整個藥品生產流通領域的混亂使得某些不法分子有機可乘，制造假藥、違規生產的現象頻頻發生。同時我國現行藥品定價辦法允許新藥可以高于成本定價，部分企業把舊藥品改造成新藥獲得高價，使得替代藥品泛濫。還有的企業為了利益造假虛報成本，造成藥價久高不下。

（五）看病難看病責的難題

看病難看病貴一直是我國醫療體制存在的重要問題。看病難主要是由于醫療資源、基礎設施在城鄉之間分布不均衡，在地區之間也存在著很大的差異，城市和東部地區占有明顯優勢。看病貴主要由于醫療衛生費用個人負擔比例過高，再加上藥價虛高j醫院開高價藥、高價檢查的現象比比皆是。

二、“海云工程”在醫療體制改革中的重要性

（一）加強村衛生所規范化建設

在加強村衛生所標準化建設的基礎上，覆蓋點村衛生所配齊電腦、打印機和海終端，并強化公告欄、健康教育宣傳欄、項目標識牌等配套設施。同時，把村醫的診療工具從傳統的聽診器、血壓計、體溫計“老三樣”升級成六合一診斷儀、多功能檢查床、便攜式健康檢查儀等“新三樣”。“新三樣”使用后，村民可在家門口進行血常規、尿常規、電生理等基本健康檢查，不用再跑大醫院，大幅度降低了看病成本。

（二）優化項目管理措施

一是建立與基礎醫療相融合的遠程協助診斷機制。二是搭建“鄉村一體化質控體系”。三是推進信息化建設。集中部署“海云工程”后臺管理系統，實現與基礎衛生信息系統的無縫對接，將系統產生的所有數據管理平臺。四是建立“海云工程”即時運維中心。

（三）完善項目機制建設

一是創新鄉村醫生養老保險制度。在全省乃至全國率先實施鄉村醫生養老保險，參照機關事業單位非在編人員為全市在崗鄉村醫生辦理城鎮企業職工基本養老保險，逐步完善鄉村醫生準入和退出機制，進一步加強鄉村醫生隊伍建設。積極推廣鄉村醫生醫療責任險，建立以縣為單位、縣鄉村統一推進的醫療責任險制度，提高鄉村醫生服務“海云工程”項目的主動性和積極性。二是深化項目應用機制。將“海云工程”項目與基本公共衛生服務相結合，進一步完善鄉鎮衛生院與村衛生所兩級聯動機制，建立基本公共衛生服務“合同管理+數量+質量+績效考核”的運行模式，督促村醫利用項目設備完善所轄村民的電子健康檔案，并依此開展基本診療。

（四）加快科技成果轉化應用

一是開展中科院STS項目老年人身心健康普查工作。組織鄉村醫生使用手機APP或者海云工程的設備開展轄區內老年人心理健康普查。至今，共培訓鄉村醫生425人次，組織4960人次一對一、面對面的老年人身心健康普查工作。期間制作視頻培訓教材1部，申請軟件著作權1項、專利1項、初步形成農村地區老年人心理健康普查執行規范。二是開展微流控生化分析和血細胞計數模塊試點。選取“海云工程”項目覆蓋村衛生所新增“微流控”血檢模塊，開展生化分析和血細胞計數等檢查試點。三是創建計生健康管理體系。

三、“海云工程”遇到的主要問題，原因分析及對策建議

（一）主要問題

1、項目政策未用足

縣里對實施“海云工程”項目，十分重視，嚴格要求從人、財、物、技術等方面，給予政策的支持。但是，由于一些部門認識不到位，編列“海云辦”人員編制等政策，至今未到位；電信部門對VPDN在路由器上自動撥號技術的開發，遲遲未實現，給村醫工作帶來極大的不便。

2、設備應用不到位

一是由于村醫年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規定，加上基本公共衛生服務和計生服務指標下達不充分，村醫收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

3、技術水平待優化

“海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，嚴重制約了心電圖檢查的開展和診斷結果的應用。加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題，更讓村醫無所適從。

（二）原因分析

第一是由于村醫年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；

第二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規定，加上基本公共衛生服務和計生服務指標下達不充分，村醫收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

第三是技術有待優化 “海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題。

（三）對策建議

1、落實政策支持

改變臨時抽調人員的現狀，落實“海云辦”人員編制，推進“海云工程”管理和服務的專業化。盡快完成VPDN在路由器上自動撥號技術的開發，方便項目點村醫開展檢查及信息上傳的工作。

2、實行差異化管理

實行“海云工程”項目以來，各項目點的設備應用率不平衡，差異較大。在一些年齡偏大、文化素質偏低、常住人口不多的項目點，設備應用較少，項目實施成效不明顯。引進差異化管理的模式，將項目的財、物等，適當向設備應用正常、工作成效明顯的村所傾斜，并將這些村所建成我縣項目示范村所，發揮示范村所帶頭、輻射的作用，提高項目的成效。

3、優化項目技術

協調強華公司配全霞浦售后服務點的技術員，加強設備維護和對村醫應用設備的指導，確保設備調試及時到位和儀器設備診斷的準確率，保證設備故障能在12小時內排除，儀器設備始終處于正常運轉的狀態。進一步優化、細化心電圖遠程協助診斷的功能，盡量縮短審核、診斷的時間，提高醫療服務效率。

4、增加村醫收入

在“海云工程”項目點，下足基本公共衛生服務任務，保證基衛服務專項補助落實到位。并從基本公共衛生服務經費中而不是從衛生院醫療收入中提取一定比例的資金，作為“海云工程”項目實施過程中的勞務成本支出和對設備應用工作突出的村醫的獎勵。

四、結語

第6篇：醫療保險診療項目管理范文

【關鍵詞】 電子病歷；信息化

電子病歷是醫院使用中的一種工具，是現在比較先進的記錄病人在醫院就診的全部醫療檔案，醫務人員一般是采用文字、符號、圖表、影像、切片、數據等資料進行保存，也是醫務人員在給病人進行門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等診斷活動獲中獲得最直觀的診斷資料。根據個人的觀點對電子病歷優缺點進行闡述一下。

1 電子病歷的意義

1.1 提高醫療工作效率現行紙質病歷存在許多缺點，如：①醫生不但需花費大把時間在書寫病歷上，而且大多字跡潦草，欠缺規范，難以閱讀；②記錄不準時，部分信息缺失；③整理工作量大等。通過電子病歷的實施，可以很好地改善以上缺點。

1.2 改善醫療服務質量電子病歷能全面充分的完成以病人為中心的信息集成，既包括基本的病史、病程、診療情況等，還包括CT、核磁、超聲等影像圖片。醫生可以隨時隨地提取有關信息，快速全面的了解病人病情。電子病歷方便檢索。電子病歷特有的數據格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，快捷檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。

1.3 實現雙向轉診和遠程會診實現雙向轉診的一個基礎是實現病人信息的共享與溝通，有了電子病歷，在社區醫院看完病后，患者不用拿轉診單，到任何一家醫院，都可通過電子病歷迅速了解患者在各醫療機構的歷史診斷信息。遠程醫療的基礎則是病人信息的異地共享。實現電子病歷，為遠程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。

1.4 提高宏觀醫療水平電子病歷為國家醫療宏觀管理提供了豐富的原始數據庫。管理部門可以從中提取各種分析數據，用于指導管理政策的制定。像疾病的發生及治療狀況、用藥統計、醫療消耗等。當前正在實施的社會醫療保險制度，不僅在運行過程中，需要病歷信息實施對供需雙方的制約，而且在醫保政策及方案的制定上，也需要大量病歷作為依據。電子病歷所能提供的大量有價值的資料，有利于衛生管理部門搞好公共衛生管理；有利于深入開展醫學方面的科研工作；還有助于對病歷的系統化、科學化總結歸納[1]。

2 電子病歷帶來的革命電子病歷的實施，依托的是觀念的根本變革

2.1 溝通手段的革命作為醫院的一個新興部門，在信息中心的管理上，溝通非要重要。信息中心在整個醫院組織系統中，處于一個重要的地位。它的存在，是為了醫院的整體管理服務，提升醫院的整體水平。但同時，它又肩負著對外服務的重任。因此，信息中心上要與院方的整體決策相符合；下要與醫院各科室溝通，對他們進行軟件開發等服務；對外則既要服務患者的就診要求，又要和廠商相互協調。這是一個復雜的工作內容，不但需要團隊的領導者具備靈活處理問題和溝通的能力，也需要醫院領導的理解與支持。醫院建設信息中心，需要看到的不僅是對他的投入，其中所包含的隱性和長遠效益，才是具有遠見的醫院管理者所應該重視的。

2.2 管理流程的革命電子病歷的實施，勢必帶來醫院許多管理流程的變革，而項目管理幾乎決定了系統的成敗。有效的協商、溝通是解決問題的最佳方法。很多時候都需要信息中心請軟件廠商和臨床科室坐在一起，針對臨床對信息系統提出的需求，來溝通系統軟件能否滿足，如果無法滿足，是否能通過變通來解決問題？項目管理就是一把利劍，用得好不好全在管理者自己，這需要信息主管的積累、溝通技巧等各方面的綜合素質做積淀。

3 電子病歷存在的問題和措施

3.1 病歷書寫格式 由于專業知識儲備量的差異，對某一問題的認識上所出現的偏差，醫院在電子病歷管理工作中的病歷資料填寫環節，書寫格式不統一的問題普遍存在。雖然醫院已經提供規范、統一的電子病歷格式，但是有些科室處于自身特殊性，對電子病歷格式進行了一定調整，這就影響到醫院電子病歷格式的同一性，給醫院電子病歷管理工作帶來不便。

3.2 病歷填寫不及時、質量不高 部分醫院由于人員編制不足，醫務人員數量有限，而患者數量較大，這就造成了醫務工作人員繁重的工作負擔，空余時間十分有限，這就在一定程度上影響到電子病歷填寫的及時性；除此之外，由于相關人員專業素質水平的限制，并且在實踐中常常是實習人員負責患者病歷資料的填寫工作，主治醫生疏于審查，進而影響了患者病歷資料填寫質量。

3.3 醫師簽字不及時，甚至存在代簽現象 在實踐中常常會出現主治醫師為了爭取業務，而忽視對下級所填寫的患者電子病歷資料的審查和指導，甚至處于便于工作開展的考慮，將個人密碼公開，在臨床實踐中主治醫師不及時簽字，甚至代簽的現象屢見不鮮[2]。

4 結 語

隨著計算機信息技術的極大發展，電子病歷得到廣泛應用，電子病歷管理制度的實行在很大程度上提高了醫院臨床管理工作的便捷性，為醫院管理工作走向規范化、科學化奠定了堅實基礎。然而，由于實踐經驗有限，在實行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些問題，對此要予以足夠的關注和重視，認真加以總結，并有針對性地采取解決對策，以確保我國醫院電子病歷管理制度不斷完善，為醫院管理水平的提升提供有力保障。

參考文獻

第7篇：醫療保險診療項目管理范文

一、工作背景

（一）開展社區衛生服務財政支出績效評價的目的意義

在全省開展城市社區衛生服務財政支出績效評價，是貫徹落實省委、省人大確定的全省經濟社會發展總要求和奮斗目標的需要，也是全面完成省政府重點工作任務的需要，更是對各級政府貫徹落實國務院、省政府關于發展和加強城市社區衛生服務工作的指導意見，建立完善的城市社區衛生服務體系工作目標實現度的一次檢驗。

通過開展城市社區衛生服務財政項目支出績效評價工作，了解我市城市社區衛生服務事業發展的狀況，掌握城市社區衛生服務中心建設和開展公共衛生服務的情況，以及財政投入資金使用的效益和效率；推進以城市社區衛生服務為基礎，社區衛生服務機構、醫院和預防保健機構三方分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系建設；維護居民健康、構建和諧社區，更好地為居民提供安全、有效、便利和價廉的醫療衛生服務。

（二）市城市社區衛生服務基本情況

市建城區面積約209.12平方公里，主要包括市經濟技術開發區和玉山鎮范圍，下轄11個街道辦事處，常住人口68.98萬人，其中戶籍人口31.35萬人。截止底，已建成城市社區衛生服務中心3家，社區衛生服務站40家，社區衛生服務機構房屋面積17685.77平方米，有病房床位40張，觀察床位157張，輸液椅525張。有工作人員396人，其中衛技人員337人，衛技人員占比85.1%，衛技人員中有高級職稱9名，中級職稱56名，初級職稱207名。城市社區衛生服務中心完成門急診93.57萬人次，住院3959床日，實現收入7832.76萬元，其中財政補助收入2518.22萬元，業務收入5314.54萬元，業務收入中藥品收入4104.06萬元，藥品收入占比77.22%。

二、過程方法

本次社區衛生服務財政支出績效評價工作由市財政局負責，市衛生局協助開展，于9—11月間完成，具體分以下幾個階段：

（一）工作布置階段

1、9月中旬，參加省財政廳組織的績效評價工作會議，接受績效評價指標體系、《績效綜合評價表》和《績效評價基礎表》的填報、評價軟件應用及計算機網上數據填報操作技術培訓。

2、成立由市財政局、衛生局分管領導、相關科室人員、相關單位分管領導、財務人員組成的工作班子，討論確定玉山、兵希和蓬朗3家社區中心為本次績效評價對象。

3、10月上旬，召開三家城市社區衛生服務中心相關人員會議布置任務，并開展績效評價業務培訓。

（二）基礎數據表填報、復核和匯總階段

1、10月25日前，三家城市社區衛生服務中心按《基礎數據采集系統》要求，按時完成評價基礎數據填報，經計算機校驗后上報市財政和衛生部門。

2、10月31日前，市財政和衛生部門按《基礎數據采集系統》要求，負責完成本級有關基礎數據表的填報、城市社區衛生服務中心上報基礎數據的接收、審核匯總，經計算機校驗后上報省財政廳。

3、11月上旬，市財政局和衛生部門按時完成“居民與職工兩個滿意率”問卷調查工作。

（三）數據匯總分析、綜合評價和提交報告階段

11月底前，完成自評價工作，市財政和衛生部門在完成全市數據填報、核查、審核、匯總及問卷調查工作的基礎上，按照省財政廳提供的全省統一評價標準，組織有關人員對本市社區衛生服務財政支出績效進行自評價，出具自評價報告。

三、基本結論

隨著我市財政對社區衛生服務投入的持續增加，城市社區衛生服務機構建設不斷加強，社區衛生服務人才結構不斷優化，社區衛生服務能力水平不斷增強，社區居民滿意度不斷提高。突出表現在以下三個方面：

一是社會綜合效益明顯提升。市、鎮兩級財政加大了對城市社區衛生服務機構建設、設備配置、藥品補貼、人員經費等方面的投入，極大改善了社區衛生服務機構硬件水平，有效降低了醫療衛生總費用，社會綜合效益明顯提升。

二是資源利用效率明顯提升。市衛生局有效整合城市醫療資源，將市一院、市中醫院、市二院等單位社區門診部統一劃歸轄區社區衛生服務中心管理，城市社區衛生服務機構用較少的人員和設備，完成了較大的基本醫療和基本公共衛生服務工作量，資源利用效率明顯提升。

三是社區工作效益明顯提升。城市社區衛生服務中心切實履行職能，積極開展融醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術等“六位一體”服務，社區衛生服務工作效益明顯提升。

四、主要成效

（一）完善政策體系，加大財政投入。一是明確社區衛生服務機構性質和人員編制。政府舉辦的社區衛生服務機構為公益性事業單位。社區衛生服務中心衛生技術人員數量原則上按照服務人口8名/萬的比例配置。二是落實社區衛生服務人員補助經費。從起，根據城鄉社區衛生服務機構實際人員數，實行每人每年1.5萬元的財政補助，由各區鎮財政 預算安排，以后隨經濟社會發展情況逐步提高補助標準。三是建立基本建設和基本設備專項資金。市、區鎮兩級財政部門根據新、改擴建機構建設計劃，將社區基本建設和基本設備配置經費列入財政預算。原則上基本建設和基本設備資金由市、區鎮、村按4：4：2比例負擔，經濟薄弱村由市、區鎮兩級財政各50%比例負擔。四是建立社區衛生服務人員培養經費政府補助機制。對應聘至社區工作的醫學院校應屆畢業生實施定向脫產培訓，培訓期間每年每人補貼3萬元。對籍全科醫學生，每年每人補貼1萬元。對公立醫院下派到社區衛生服務機構工作的人員按職稱實行經費補助政策，補助標準平均每人每年約1.5萬元。五是完善社區衛生服務惠民政策。起，市級財政按城鎮職工與居民醫保參保實際人員數實行人均20元標準，對社區常用藥品實施補貼。對社區基本公共衛生服務項目實行政府補貼，為人均23元。

（二）規范建設標準，推進機構建設。一是完善設置規劃。我市按照經濟社會發展規劃要求，制訂了社區衛生服務機構設置規劃。到，全市將規劃設置城市社區衛生服務中心9家，社區衛生服務站46家。原則上城市建成區建制街道(約3～5萬人)設社區衛生服務中心1家，人口規模大于10萬人的增設1家，在服務半徑大、人口較多、中心難以覆蓋的社區，適當設置一定數量的社區衛生服務站。鄉鎮每5萬人左右設社區衛生服務中心1家，每3000—5000人左右設社區衛生服務站1家。二是統一建設標準。根據國家、省社區衛生服務機構建設標準，結合我市實際，制訂了《市社區衛生服務中心建設標準（試行）》以及《市社區衛生服務站建設標準（試行）》，加強全市社區衛生服務機構基本功能、基本設施、基本設備、科室設置及人員配備等規范化建設。原則上，社區衛生服務中心業務用房面積不少于1500平方米，社區站業務用房面積不少于150平方米；社區中心基本設備配置標準為300萬元，社區站基本設備配備為10萬元。三是推進機構建設。按照三年時間，完成社區衛生服務機構建設任務要求，，我市實施新改擴建城市社區衛生服務中心2家，社區衛生服務站9家，實施設備標準化配置中心3家，社區站27家。市鎮兩級財政直接投入城市社區衛生服務機構建設和設備配置資金約1685萬元。

（三）加強隊伍建設，提高隊伍素質。我市重點建立和完善了“五個一批”人才培養機制。一是提升一批。一方面組織在職社區醫生參加全科醫學規范化培訓，已完成社區醫師、護士、鄉村醫生全科規范化培訓214人次。另一方面，開展鄉村醫生中專學歷補償教育工作，共有33名鄉村醫生參加省鄉村醫生中專學歷補償教育。二是引進一批。我市加大了社區人才引進力度，，面向全國公開招聘實用型衛生技術人員和醫學院校應屆畢業生37名。三是培養一批。我市積極組織參加全科規范化培訓工作，已選派8名本科畢業生參加位于蘇州市立醫院和市一院的全科規范化培訓基地為期三年的培訓。四是資助一批。從今年開始，我市將每年定向資助一批籍的全科醫學生，畢業后定向分配到全市社區衛生服務機構工作。今年已與31名全科醫學專業本科學生簽約，每年將資助學費1萬元。五是下派一批。全面推行城市醫生下基層社區工作制度，今年已有15名市級醫療衛生機構人員到城市社區工作。同時，對下派人員實行補助。

（四）加強制度建設，提高惠民程度。一是實施社區常用藥品政府補貼制度。7月1日起，在全市社區衛生服務機構中，全面實施居民常用社區藥品政府補貼制度。補貼對象為參加本市城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。補貼的藥品目錄為847個品規，社區基本藥物價格在國家規定的現行價格的基礎上平均下浮19%。二是推進社區基本公共衛生服務政府補貼制度。對兒童計劃免疫、傳染病管理、慢性病管理、婦女衛生保健、兒童衛生保健、健康教育管理、衛生應急管理、衛生信息管理等8大類45項基本公共衛生項目實行政府補貼。三是擴大社區衛生服務機構醫保定點范圍。勞動和社會保障部門將符合基本醫療保險條件的社區衛生服務機構納入到醫保定點單位，今年6月，我市結合社區藥品政府補貼制度的實施，將社區衛生服務站全部納入了城鎮職工醫保定點單位。

（五）強化功能建設，提升服務能力。一是順利完成老年居民免費健康體檢工作。為切實加強健康體檢工作的組織管理，確保蘇州市政府實事項目任務的全面完成，進一步營造尊老、敬老、愛老的社會氛圍，我市于四月份就部署了相關工作，60歲以上老年居民已建立健康檔案38605份，建檔率88.47%。二是切實加強預防保健工作。城市社區掌握并管理高血壓患者7981人，糖尿病1164人，其它慢性病879人，孕產婦系統管理3845人，0—6歲兒童系統管理人數20932人，全年預防接種807932人次。三是全面推進社區健康教育工作。建立健全社區衛生服務機構健康教育工作考核評估標準，明確各單位健康教育職能，制訂健康教育人員的工作規范。以農村衛生現代化建設、示范社區衛生服務機構創建、億萬農民健康促進行動、衛生城鎮和健康鎮村建設等為載體 ，切實開展形式多樣的健康教育與健康促進活動，全面提升健康教育工作水平。

五、存在問題

我市城市社區衛生服務體系建設雖然取得了一定的成績，但在建設過程中還存在著許多困難和問題。一是城市建成區機構規劃建設難度較大。城市建成區范圍內，由于種種因素，社區衛生服務機構設置較少。到底要完成9個社區中心和46個社區站的規劃建設，基本建設任務十分繁重。二是社區衛生服務隊伍建設任務艱巨。我市提出到，社區衛生服務機構中，鄉村醫生占比降到20%以下。目前城市社區衛生服務隊伍存在人員不足、業務素質不高、結構不合理等問題，，雖然我市己經采取了很多促進社區衛生服務隊伍建設的辦法和措施，但是離我們提出的到具有國家法定執業資質人員比例達80%的目標還有一定差距，隊伍建設任務非常艱巨。三是社區衛生機構信息化建設進程亟待加快。雖然我市社區衛生服務機構已由全面普及信息化建設，實行刷卡看病，但信息化管理水平不高，離上級要求還有較大差距，信息化建設進程亟待加快。

六、相關建議

一是進一步加快推進社區衛生服務機構建設。要以社區衛生服務機構建設列為市政府年度實事工程為契機，加快推進城市社區衛生服務機構標準化建設。完成規劃建設的中華園、蓬朗、長江、城中、城南、江浦、楓景苑等7家中心和19家社區衛生服務站的施新改擴建及設備標準化配置任務。在加快社區機構建設的同時，完成省市示范社區衛生服務機構創建工作。

二是進一步加強社區衛生服務人才建設。要繼續做好引進、提升、資助、下派、培養“五個一批”的社區衛生服務人才培養機制，進一步優化我市社區人才隊伍結構，繼續做好鄉村醫生中專學歷教育及定向培養人員的規范化管理工作，尤其是要做好籍全科醫學生資助培養工作，繼續落實社區衛生服務人員各項經費政策，穩定和吸引優秀人才加入社區衛生服務隊伍行列。

三是進一步加強社區衛生服務功能建設。要以社區藥品政府補貼制度、免收掛號費、診療費減半等惠民政策為抓手，切實提高居民到社區衛生服務機構就診比例。要以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病規范化管理為重點，全面提高社區預防保健和健康教育等基本公共衛生服務項目質量。要在城市社區衛生服務中心建立全科團隊服務，充分發揮社區衛生主動服務和連續服務的優勢，提高社區衛生服務居民滿意度。

四是進一步加強社區衛生服務制度建設。在社區居民常用藥品政府補貼制度上，要開展社區藥品政府補貼制度運行的分析研究，結合省市社區衛生服務機構藥品目錄要求，調整社區藥品政府補貼的藥品目錄品規，保證社區藥品供應。在社區基本公共衛生服務政府購買制度上，我市將修訂并印發《市社區衛生服務專項資金使用管理辦法》，制訂基本公共衛生服務考評細則，加強基本公共衛生服務項目管理和評估管理，規范市、鎮兩級社區衛生服務專項資金管理，提高資金使用效益。

第8篇：醫療保險診療項目管理范文

第一條為加強婦幼保健機構的規范化管理，保障婦女兒童健康，提高出生人口素質，依據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等制定本辦法。

第二條各級婦幼保健機構是由政府舉辦，不以營利為目的，具有公共衛生性質的公益性事業單位，是為婦女兒童提供公共衛生和基本醫療服務的專業機構。

第三條婦幼保健機構要遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，堅持正確的發展方向。

第四條衛生部負責全國婦幼保健機構的監督管理。縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內婦幼保健機構的規劃和監督管理。

第二章功能與職責

第五條婦幼保健機構應堅持以群體保健工作為基礎，面向基層、預防為主，為婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛生服務。在切實履行公共衛生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。

第六條婦幼保健機構提供以下公共衛生服務：

(一)完成各級政府和衛生行政部門下達的指令性任務。

(二)掌握本轄區婦女兒童健康狀況及影響因素，協助衛生行政部門制定本轄區婦幼衛生工作的相關政策、技術規范及各項規章制度。

(三)受衛生行政部門委托對本轄區各級各類醫療保健機構開展的婦幼衛生服務進行檢查、考核與評價。

(四)負責指導和開展本轄區的婦幼保健健康教育與健康促進工作；組織實施本轄區母嬰保健技術培訓，對基層醫療保健機構開展業務指導，并提供技術支持。

(五)負責本轄區孕產婦死亡、嬰兒及5歲以下兒童死亡、出生缺陷監測、婦幼衛生服務及技術管理等信息的收集、統計、分析、質量控制和匯總上報。

(六)開展婦女保健服務，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕產期保健、更年期保健、老年期保健。重點加強心理衛生咨詢、營養指導、計劃生育技術服務、生殖道感染/性傳播疾病等婦女常見病防治。

(七)開展兒童保健服務，包括胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期及學齡期保健，受衛生行政部門委托對托幼園所衛生保健進行管理和業務指導。重點加強兒童早期綜合發展、營養與喂養指導、生長發育監測、心理行為咨詢、兒童疾病綜合管理等兒童保健服務。

（八）開展婦幼衛生、生殖健康的應用性科學研究并組織推廣適宜技術。

第七條婦幼保健機構提供以下基本醫療服務，包括婦女兒童常見疾病診治、計劃生育技術服務、產前篩查、新生兒疾病篩查、助產技術服務等，根據需要和條件，開展產前診斷、產科并發癥處理、新生兒危重癥搶救和治療等。

第三章機構設置

第八條婦幼保健機構由政府設置，分省、市（地）、縣三級。上級婦幼保健機構應承擔對下級機構的技術指導、培訓和檢查等職責，協助下級機構開展技術服務。設區的市（地）級和縣（區）級婦幼保健機構的變動應征求省級衛生行政部門的意見。不得以租賃、買賣等形式改變婦幼保健機構所有權性質，保持婦幼保健機構的穩定。

第九條婦幼保健機構應根據所承擔的任務和職責設置內部科室。保健科室包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。臨床科室包括婦科、產科、兒科、新生兒科、計劃生育科等，以及醫學檢驗科、醫學影像科等醫技科室。各地可根據實際工作需要增加或細化科室設置，原則上應與其所承擔的公共衛生職責和基本醫療服務相適應。

第十條婦幼保健院（所、站）是各級婦幼保健機構的專有名稱，原則上不能同時使用兩個或兩個以上名稱，社會力量舉辦的醫療機構不得使用該名稱。

第十一條各級婦幼保健機構應具備與其職責任務相適應的基礎設施、基本設備和服務能力。

第十二條各級婦幼保健機構應根據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規進行設置審批和執業登記。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術的婦幼保健機構要依法取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。

第四章人員配備與管理

第十三條婦幼保健機構人員編制按《各級婦幼保健機構編制標準》落實。一般按人口的1:10,000配備,地廣人稀、交通不便的地區和大城市按人口的1：5，000配備；人口稠密的地區按1：15，000配備。保健人員配備要求：省（自治區、直轄市）級121-160人，市（地）級61-90人，縣（區）級41-70人。臨床人員按設立床位數，以1:1.7安排編制。衛生技術人員占總人數的75％-80%。

第十四條婦幼保健機構的專業技術人員須掌握母嬰保健法律法規，具有法定執業資格。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應的《母嬰保健技術考核合格證書》。

第十五條婦幼保健機構要建立健全培訓制度，應采取多種方式進行崗位培訓和繼續醫學教育，對專業技術人員參加學歷教育、進修學習、短期培訓班、學術活動等給予支持。要積極創造條件，吸引高素質人才。

第十六條婦幼保健機構應按照工作需要和精簡效能的原則，建立專業人員聘用制度，引入競爭機制，嚴格崗位管理，實行績效考核。

第五章制度建設

第十七條各級婦幼保健機構應建立健全以下規章制度：

（一）公共衛生服務管理制度,包括基層業務指導、人員培訓、工作例會、婦幼衛生信息管理、孕產婦死亡評審、嬰兒及5歲以下兒童死亡評審、婦幼保健工作質量定期檢查、托幼機構衛生保健管理和健康教育等制度。

（二）基本醫療管理制度按照臨床醫療質量管理制度執行。

各級婦幼保健機構應根據工作開展情況不斷健全、完善、細化其他規章制度。

第十八條各級婦幼保健機構必須嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準。

第六章保障措施

第十九條各級人民政府按照《母嬰保健法》中設立母嬰保健專項資金和發展婦幼衛生事業的要求，落實婦幼衛生工作經費，逐年增加對婦幼衛生事業的投入，對各級婦幼保健機構基礎設施建設給予支持。

第二十條各級婦幼保健機構向社會提供公共衛生服務所需的人員經費、公務費、培訓費、健康教育費、業務費按照財政部、國家發展改革委、衛生部《關于衛生事業補助政策的意見》（財社〔*0〕17號）的規定，由同級財政預算，按標準定額落實。根據實際工作需要，合理安排業務經費，保證各項工作的正常運行。

第二十一條為了保持婦幼保健隊伍的穩定，對從事群體婦幼保健的工作人員根據工作任務與績效考核結果給予補助。可實行崗位津貼制度，崗位津貼標準應高于本機構衛生專業技術人員的崗位津貼平均水平。對長期在婦幼保健機構從事群體保健工作的專業技術人員的職稱晉升，堅持以業績為主的原則，給予適當政策傾斜。

第二十二條根據財政部、國家發展改革委、衛生部《關于農村衛生事業補助政策的若干意見》（財社〔*3〕14號）的規定，各級人民政府對農村衛生財政補助范圍包括：疾病控制、婦幼保健、衛生監督和健康教育等公共衛生工作，必要的醫療服務，衛生事業發展建設。農村公共衛生經費主要實行項目管理。縣級衛生部門按照國家確定的農村公共衛生服務基本項目及要求，合理確定項目實施所需的人員經費和業務經費。人員經費按照工作量核定，業務經費按照開展項目工作必需的材料、儀器、藥品、交通、水電消耗等成本因素核定。目前不具備項目管理條件的地區和不適合按項目管理的工作，可以按照定員定額和項目管理相結合的方法核定公共衛生經費。

第二十三條各級人民政府建立健全婦幼衛生的專項救助制度，加大對貧困孕產婦和兒童的醫療救助力度，實現救助與醫療保險及新型農村合作醫療相銜接。

第七章監督管理

第二十四條加強婦幼保健機構的規范化建設，嚴格遵守國家有關法律、法規、規章、診療常規和技術規范。加強對醫務人員的教育和監管，實施全面質量管理。

第二十五條各級衛生行政部門負責對同級婦幼保健機構實施監督與管理，建立健全婦幼保健機構評估和監督考核制度，定期進行監督評估和信息公示。

第二十六條應建立社會民主監督制度，定期收集社會各界的意見和建議，并將服務對象的滿意度作為考核婦幼保健機構和從業人員業績的評定標準之一。

第二十七條各級婦幼保健機構應接受衛生行政部門的監督管理與評估，同時應接受上級婦幼保健機構的業務指導與評價。

第八章附則

第二十八條各省、自治區、直轄市根據本辦法，結合本地實際，制定具體實施細則。

第9篇：醫療保險診療項目管理范文

時下的H1N1流感讓大部分中國人感受到了2003年那場SARS疫情的風聲鶴唳，不同的是我們并沒有因此驚慌失措，我們的生活依然循著原有的軌跡前行。

能有當下這般穩定局面是與國家近年來對醫療公共衛生行業持續不斷的投入，大力提高這個行業的信息化水平密不可分。筆者曾經在醫療信息化行業從業多年，這篇文章希望能和大家分享一下我國醫療行業化的歷史、現狀與未來。

醫療信息化初期

80年代末90年代初，南方經濟發達城市和國內一級城市大醫院就開始嘗試醫院信息化，這個階段可稱做“醫療信息化史前時代”，主要以衛生部下屬信息化研究所、當地衛生局領頭樹立樣本、沿海開放城市大醫院、國外留學回來的醫學信息化人員為主進行醫院信息化試點。

第一波，是國企改制階段，大約在1990～1995年。國企改制前的醫療狀況是大國企有自己的內部醫院，社會上的公共醫院接收的病人也大多數是公費醫療。國家要求企業改制適應市場經濟，醫院不再受衛生局100％計劃管理和資金財政預算下撥，醫院制度搞活，公費醫療費用份額下降，醫院可自行留存大部分利潤用于醫院改造。這是中國醫療行業出現第一波信息化熱潮。

這不僅是由于當時計算機硬件價格下降幅度較大，且醫院也積累了部分資金。但這時的醫療信息化軟件還主要以醫院IT部門自己內部開發為主，軟件功能較弱，不正規，操作系統也大部分為DOS，使用的存儲數據庫也大部分為單機數據庫，操作復雜，而且無法良好地實現信息共享與互聯，系統性能和穩定性都較差。

醫療信息化磨合期

第二波，是1995～2000年階段。醫院在多年市場化競爭當中逐漸長大與成熟，醫院的環境、設備、醫生數量、醫生技能都得到了很大的提高。人民群眾的健康意識越來越強，人民群眾對于醫療質量、醫療態度、醫療速度、醫療價格的要求也越來越高。

所以第一代醫院信息化系統就無法滿足快速增長的現實需求。醫院紛紛把原有自己內部編寫的軟件全部用商業化的專業的醫療信息化軟件公司的系統代替。專業的醫療信息化軟件公司在業務分析設計、技術架構、技術選型、開發質量、測試質量、文檔質量、實施、培訓教育、服務支持都擁有很強的專業性和規模性，所以醫院IT部門過去的人員從什么都做的工作中解放出來，專業做好業務部門銜接、項目組協調、配合實施與培訓、專職運營維護。

這個階段的信息化系統已經主要以WINDOWS為主，大型數據庫如MS SQL Server和Oracle廣泛使用，從C／S結構流行，有部分先進的IT廠商已經發展到中間件三層結構，有自己的業務開發平臺，將業務分解成業務組件可靈活組合，業務與UI分離，把醫院信息化又提升到一個新的臺階。

第三波，是2000～2003年階段。這個階段醫療信息化行業百花齊放，但也是一個熱點不斷卻無出現潮流的階段。

首先這個階段正在全國規模性的替換舊有系統。過去在第二波潮流中沒有替換wINDOWS系統的那些醫院開始規模性的替換，算是第二階段的持續。

第二熱點，全國都在執行與實施醫療保險制度。每個醫療信息化廠商的產品必須與當地客戶使用的醫保系統進行集成互聯。在這一階段，全國城鎮社區醫院和衛生站開始信息化。但這一階段的熱潮比較艱難。因為各地醫保制度并不相同，使用的技術手段也不相同，這樣，對于一個醫療信息化軟件廠商來說，做一個客戶，就需要與當地的醫保系統進行集成開發和調試跟蹤。尤其醫保制度剛剛起步，建設還不完善，所以細節修改較多，也引起軟件接口需要不斷修改。

第三熱點，這一階段城鎮社區醫院或衛生站開始建設，但都屬于個體嘗試，應用規模較小，應用的醫療單位也較少，無法支撐一個大市場。但畢竟，它是一個開始了。第四熱點，這一階段，雖然醫療信息化軟件廠商已開始研發臨床信息化系統，但未形成規模性的項目實施。第五熱點，還有部分廠商研發醫院成本核算和經營數據分析系統，但也未形成規模使用。

第六熱點，2003年的SARS逼迫我國快速建立起了全國性的突發疾病疫情監控與上報系統。2003年，中國的短信、寬帶上網都已經進入高速發展期，這時也出現了藥品和醫療設備網上招標采購，網上預約、網上醫患交流、網上數據上報。雖然，醫院兼并開始出現，醫院集團隱隱閃現，但由于政策影響，發展還是相當緩慢與低調，信息互聯與共享并沒有開展多少。

醫療信息化發展期

第四波，是2003～2007的臨床信息化熱潮。各種專業的LIS、PACS、CIS、RIS系統不斷涌現，一批新的以臨床系統為核心的醫療信息化公司出現。

過去的醫院信息化還停留在結算收費、藥品進銷存、業務部門業務流程協同等環節，還主要以財務計費為目標為核心。而這一階段的信息化才是真正的醫療信息化，主要目標是把臨床醫學產生的醫療數據進行數字化和集中化。

這個領域利潤相對豐厚，需要與各種醫療儀器設備進行銜接，需要用到的高技術決定了這是一塊高門檻的領域，所以能做到與做好的國內廠商也寥寥無幾。但這正是國外廠商最擅長也最想占領的領域，但由于國外產品價格高昂，也由于國內醫院對定制化開發要求高而國外廠商不愿修改，所以醫院應用并不多。

在這一時期，由于醫院的信息化熱點已經由計費轉向臨床信息化，所以主作HIS的信息化廠商開始漸漸衰落。不過值得注意的是，國外廠商乘機正在四處與國內HIS廠商洽談并購或合作，希望能夠給醫院提供一體化的解決方案。

醫療信息化期

目前我們正在經歷的是第五波，即電子病歷熱潮。雖然在第四波熱潮中，各地醫院已紛紛上線醫生工作站系統，醫生可以在自己的電腦查看患者的就診歷史，也可以給患者在電腦上記錄開藥或開診療項目的信息。但主要還是以醫生為中心，方便醫生工作。

醫院信息化進展了10年，主要是收費，而醫院最核心的人(醫生)在第五波熱潮中才開始使用。但電子病歷是以患者為中心，把患者治療全過程的醫療信息360°集成。電子病歷能留存患者所有的醫療信息，對于持續追蹤與分析患者病情非常有好處。醫院正在逐漸轉型以患者為中心。但我國的官方電子病歷標準尚沒出臺，所以會給未來的電子病歷共享與集中帶來隱患。

現在，國家提出新醫改，不僅要更快、更詳細，還要覆蓋面更廣泛。新醫改的核心目標就是覆蓋全民醫保，把全民衛生醫療狀況囊括進整個衛生信息體系內。這樣，就需要加大社區醫療信息化的覆蓋面和加快加深社區醫療信息化的建設。

雖然我們當前還面臨著社區醫院硬件環境落后、設備陳舊、設備少、社區醫生數量少、社區醫院數量少、社區醫生培訓少，但新醫改會在3年內各級政府預計投入8500億元，平均每年約2833億元，這會大大加速社區醫院的基礎建設與實力提升。相信這次新醫改在落實3年后，把基礎建設夯實后，醫療信息化會迎來第六波熱潮，沉寂多年的社區醫療信息化將規模性爆發。

不過，現階段的醫療信息化軟件公司也急需改善項目實施正規化管理、客戶服務支持正規化管理、客戶定制化開發正規化管理、軟件質量管理、軟件文檔管理、軟件培訓管理。