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第1篇：補充醫療保險建議范文

【關鍵詞】商業保險 大病保險 廈門模式

一、機制創新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫療費時，居民擁有的基本醫療保險補償對少數患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮職工大病保險的經驗，拓展延伸居民基本醫保功能，于2010年7月啟動了城鄉居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫保封頂線由7萬元調高至10萬元）以上的大額醫療費用風險的長效機制。

具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫療保險基金承擔，參保居民個人不需繳費，不增加個人負擔；參保居民發生封頂線以上的醫療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉居民的保障限額達到31萬元，為城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮職工）獲得了約近2000萬元的大病醫療保險賠付，有效降低了參保人大病醫療負擔，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創新：結算快、服務好

作為城鄉居民大病保險的承辦方，廈門平安養老突破傳統繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結算。通過把在農村合作醫療項目中運行多年的醫療信息管理系統移植到城鄉居民大病保險項目，廈門平安養老開創了廈門大病保險獨特的經營模式，實現了廈門本地就醫直接刷卡結算，大大減輕了患者就醫的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進入大病補充醫療保險后，無需提前墊付大額醫療費，而是直接在醫院刷卡結算，由醫療機構先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫療機構進行結算，整個理賠服務完全實現了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設立大病補充醫療的報銷窗口，廈門平安養老接受參保人的咨詢、報案、單據初審及醫療費用理賠，并為異地就醫者提供面對面、零距離的現場服務，免去患者為了報銷來回奔波的時間。

三、破解保本微利的實踐難題

面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫療機構和醫療費用有效的管控手段，商業保險公司想要在大病保險上實現“保本微利”，實現可持續發展仍是一個待解難題。廈門保險業承辦大病醫療保險的模式經過十多年的實踐摸索，幾經變更調整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調整了之前社保中心與商業保險公司按比例分擔風險模式，創造性地采用以合同約定盈利和虧損區間的經營模式，統籌兼顧業務的政策性和商業性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。

平安養老良好的風險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠實現保本微利、平穩運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫院和商業保險機構三方定期溝通聯席會議機制，反饋并解決審核過程中發現的不合理醫療行為。其次，根據醫保政策的變動調整，加強與政府和相關部門溝通，不斷完善公司風險管控的規則和流程。最后，專門成立了一支由專業的健康管理和醫療管理人員構成的風險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫院派駐駐院代表，加強醫療費用審核，嚴格剔除非醫保費用，對大額理賠客戶進行醫療全程管理等，減少了醫保基金浪費。

四、廈門范本的成功經驗

作為先試先行的地區，廈門的大病保險制度經過15年的摸索，形成了商業保險公司專業化經營、憑社保卡即時結算理賠、“保本微利”實現制度化等一系列的經驗與做法，真正實現了“參保居民得實惠、商業保險得發展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細梳理廈門大病保險制度15年的改革發展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應從調整籌資標準上想辦法，按照《指導意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫療保障才有穩定的資金支持。

二是堅持政府主導、市場化運作的原則，由商業保險公司向社保部門購買大額醫療保障服務的方式來建立長效機制。憑借信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面的比較優勢，商業保險經辦機構精細化、專業化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規范醫療行為，管控不合理的醫療費用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險監管部門的監管引導是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監局對保險公司投標行為進行了制度規范，要求提供精算負責人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業務”的聲明，并在招標前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標的決定性因素，以及在招標過程中對投標公司進行了風險提示談話等。另一方面，引導保險公司提升服務水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監管指標，每年要求經辦機構開展排查，并積極整改，其目前尚未出現與大病保險有關的理賠糾紛。

參考文獻：

[1]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究，西南財經大學，2012.

第2篇：補充醫療保險建議范文

津貼型保險適作錦上花

父母為子女購買醫療保險越來越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費，使保障成了空中樓閣。

楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險公司的住院醫療保險(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫療費用694．02元，小女兒住院13天用去醫療費用1676．48元。最后保險公司共計賠付楊女士600元的住院醫療津貼。

解析

楊女士為兩個女兒選擇的是津貼型醫療保險。津貼型醫療保險，也稱給付型醫療保險，是對因住院所產生的醫療費用之外其他損失的補償，比如說因病假所產生的收入損失。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫療費用產生任何關系。而醫療費用型保險則相反。楊女士的女兒住院共用去醫療費用2000多元，但因只選擇了津貼型醫療保險，忽略了最基本的費用報銷，得到的賠償與花銷相差較大。

建議

購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。而且少兒住院的時間一般來說都比較短，最好是選擇醫療費用型的保險。

費用型保險過多則無益

很多消費者在保險銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說之下，更有甚者是怕再次面臨保險銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費用型醫療保險，卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。

劉先生，40歲，教師，有城鎮基本醫療保險(醫療費用型保險)。學校為其購買補充醫療保險1份，自己購買A商業保險公司1份附加住院醫療保險(費用型)。2005年9月，劉先生因為呼吸道疾病住院花去醫療費用共計6895．40元。城鎮基本醫療保險支付了3241．09元，學校購買的補充醫療保險支付了128O．7O元，A商業保險公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報銷。日前，B商業保險公司的保險人向其推銷了1份附加住院醫療保險(費用型)。如果購買B商業保險公司的附加住院醫療保險，每年要支付300元的保險費。

解析

2006年9月1日起實施的《健康險管理辦法》第四條第四款規定“費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。”即數家保險公司給付的保險金額最終不會超過實際在醫院辦理出院手續結賬時已經用去的金額。而且，目前住院醫療費用型保險大都是以城鎮基本醫療保險為基礎，城鎮基本醫療保險中的自費藥、一些特殊檢查費按比例自付的部分，商業醫療保險也一樣不能報銷。再加上還要扣除的一些未在保險責任中的費用，那么買再多的醫療費用保險，在實際中也有可能得不到全額報銷。

建議

參加了城鎮基本醫療保險的消費者，如果單

位購買了團體醫療保險(費用型)，就不必再單獨購買費用型的醫療

保險；如果沒有其它任何、醫療費用報銷補充途徑，那么最多再購買一份商業醫療費用型保險。沒有參加城市基本醫療保險的消費者，可以購買兩份不同商業保險公司的醫療費用型保險，而且兩份保險的費用型報銷比例要有所區別。

劉先生有了3份費用型的醫療保險，就不用再買費用型的醫療保險了。如需要，可購買津貼型的醫療保險。

組合拳享受最大化醫療保障

如果消費者想要尋求充足的保障，補償住院醫療費用和因住院產生的一些其他方面的損失，可以使用“醫療費用型+醫療津貼型”這個最佳組合。

向女士，58歲，個體，有城鎮基本醫療保險(醫療費用型保險)。2002年購買份某商業保險公司的住院醫療保險(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計用去醫療費用3164．11元，城鎮基本醫療保險支付了1816．77元，個人承擔1348．54元。某商業保險公司賠付2800元。

唐女士，42歲，家庭主婦。無城鎮基本醫療保險，購買A公司醫療費用型保險1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購買某商業保險公司的住院醫療保險(津貼型)1檔(50元／天，意外無3天免賠)，無手術津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術治療，花去醫療費用15492．68元。最后，A保險公司向唐女士支付醫療費用11000元；B商業保險公司向唐女士支付了住院津貼3400元。

解析

從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔費用，反而還從商業保險公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費的醫療費用基本上已經由商業保險公司承擔。由此可見，組合式購買醫療保險可以最大化地享受醫療保障，最優化地補償因住院所產生的費用支出。

建議

醫療保險的組合形式可以有很多種，比如：

方案1：城鎮基本醫療保險+商業醫療津貼型保險

方案2：城鎮基本醫療保險+商業醫療費用型保險

方案3：商業醫療費用型保險+商業醫療津貼型保險

第3篇：補充醫療保險建議范文

【關鍵詞】醫療保險；個人賬戶資金；管理困局；對策建議；水利施工企業

1引言

中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱“水電七局”)是一家集施工、設計、科研、投資、電力生產與銷售等于一體的特大型中央在川骨干企業。水電七局有長期職工11000余人，離退休人員10000余人，從2001年開始整體加入成都市基本醫療保險。由于水電七局是流動型施工企業，職工和離退休人員遍布全國乃至世界各地，參加成都市基本醫療保險但居住或工作在成都市以外的人員占70%以上。按照成都市醫保局的規定，異地參保人員的醫療保險個人賬戶資金由醫保局撥付給參保單位，由參保單位再發放給參保人員，退休退職人員的醫保個人賬戶資金隨養老金一同發放，在職人員的醫療保險個人賬戶資金隨工資一同發放。

2異地居住人員醫療保險個人賬戶資金管理存在的問題

2.1沒有起到醫療保險個人賬戶資金的作用

設立醫療保險個人賬戶的出發點是引導參保人員在醫療保險費用支出上形成自我約束和儲存積累機制。一方面通過設立醫療保險個人賬戶能夠使參保人員增強個人醫療費用節約意識，強化醫療消費行為的自我約束，提高個人責任感，節約醫療費用，使參保人員在年輕健康時為年老多病時做必要的資金積累，保證年老多病時對醫療需求的必要支出;另一方面，參保人員能夠形成對不合理醫療需求的自我約束，在需要看病購藥時，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項目，盡可能地避免。由于醫療保險個人賬戶金發給參保人員本人，參保人員很難專門用在購買門診用藥上。甚至，部份參保人員還把醫療保險個人賬戶資金當成了工資或者養老金的一部分，更失去了醫保個人賬戶資金的作用。因此，醫療保險個人賬戶資金發放給參保人員本人，與醫療保險個人賬戶資金設立的目的是相違背的。

2.2給醫療保險個人賬戶資金的發放帶來了較大的困難

醫保局把醫療保險個人賬戶資金撥付給各參保單位，參保單位怎樣才能按時足額發給參保人員本人也是一個難題。由于水電七局是施工企業，人員分布廣，流動性很大，人員的增減變化頻繁，加上醫療保險個人賬戶資金也在不斷調整，這些因素給醫療保險個人賬戶資金的發放帶來了較大的困難，甚至出現重發或漏發醫療保險個人賬戶資金的情況。一是因為異地居住參保人員的醫療保險個人賬戶資金，醫保局每月全部下發到個人，單位到醫保局辦理異地撥付后，異地人員的個人賬戶才會轉入單位賬戶。由于具體撥付時間不定，單位無法每月及時在醫保局辦理撥付，在這個時間差內，很可能異地居住人員要到統籌范圍內醫院住院把異地卡改為本地卡，在單位不知情的情況下，私自到醫保局辦理注銷異地，造成單位重復發放醫療保險個人賬戶資金的情況;二是本地安置人員一旦變更為異地居住，則原來醫保卡上結余的個人賬戶資金在當月單位辦理異地個人賬戶撥付時，將全部轉回單位賬戶，單位有可能不能及時了解情況按時發放到職工手中，造成漏發醫療保險個人賬戶資金。隨著變更人員頻繁程度增加，醫療保險個人賬戶資金的管理難度會越來越大。

3管理醫療保險個人賬戶資金的建議

如何管理異地居住人員醫療保險個人賬戶資金，最好的辦法就是醫療保險全國聯網，不論居住在哪個地方，不論在哪個醫院住院或者在哪里購藥，均可使用醫療保險個人賬戶資金。但是，從實際來看，目前省內都還沒實現聯網，全國聯網還需更長的時間，在實現全國醫療保險聯網前，可以從以下幾個方面予以考慮。(1)異地居住人員的醫療保險個人賬戶資金不發給參保人員本人，直接儲存在醫保局。當參保人員生病住院報銷時，用來沖抵個人負擔部分;當參保人員調出統籌單位或者死亡時，一次性支付給參保人員本人或者家屬。這樣做的優點:一是充分體現了醫療保險改革設立個人賬戶資金的作用;二是對醫療保險個人賬戶資金的管理也很方便，同時給參保單位減輕了負擔。從具體操作上也可行。(2)取消醫療保險個人賬戶資金，提高報銷水平。據資料顯示，醫療保險個人賬戶資金占到整個醫療保險基金的50%。由于水電七局退休、退職人員所占比例較大，所以參保人員的個人賬戶資金占整個上繳醫療保險費的比例更高。另一方面，目前基本醫療保險報銷比例較低。從水電七局參保人員基本醫療保險報銷水平看，平均報銷水平還不到醫療保險費用總額的60%，這還不包括起付線以下的部分。如果取消醫療保險個人賬戶資金，相應提高住院報銷水平，不但給真正生病住院的人員減輕一些負擔，而且對增加醫療保險基金，保證基本醫療制度的健康運行也有一定的作用。(3)把醫療保險個人賬戶資金作為補償醫療保險基金。由于目前基本醫療保險報銷水平較低，為了防止醫療風險，參保人員個人或單位均在購買一些補充醫療保險。由于個人購買補充醫療保險成本較高，單位購買補充醫療保險，很多單位又沒有穩定的資金來源，效益好的時候可以考慮，效益不好的時候就難以實施。因此把醫療保險個人賬戶資金全部或者部分作為補充醫療保險基金也是可行的。

4結語

第4篇：補充醫療保險建議范文

強有力的政策扶持1984年開始執行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業的發展，因此，為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關系，澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一階段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小，設置的條件和限定范圍較多，而《醫療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高，因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴大起到太大推動作用。所以，為了進一步推動私人健康保險業發展，第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度，取消了對補貼人群的收入限制，增加了65歲以上人群的保費補貼比例，并起到初步推動作用，私人健康保險參保率也從1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但與政府預期目標仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫療保險制度的扶持政策，則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長，2001年的參保率高達45%。終身醫療保險制度鼓勵消費者盡早參保，以31歲為界限，31歲之前以較低的保費參加私人健康保險，享受較大優惠;31歲之后每延遲一年參保，則需額外支付2%的保費。此外，政府還推出了多項鼓勵政策，以豐富和完善私人健康保險產品結構，極大地帶動了整個行業的發展。

德國

德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成，月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。［3］德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路，2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27．97%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為10．4%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為17．5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下，創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作，并積極參與政府醫療保障項目，為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國，保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營，即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險，反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別，前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算，因此，專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等，并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司，建立起獨特的醫療健康網絡，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。［6］而在拓寬健康保險產業鏈方面，慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略，以不斷整合健康管理和醫療服務資源，其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。［7］此外，德國商業健康保險業非常重視精算人才培養，這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前，德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250～300名數學家，主要為40多家專業健康保險公司提供服務，包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發，滿足不同群體需求以提升公司競爭力，其中，既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品，也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。［9］替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務，這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供，主要定位于中高收入人群，類似于高端商業健康保險。

美國

美國商業健康保險市場非常發達，其經營主體眾多、保險產品品種繁多，趨向于由專業健康保險公司經營，其2007年商業健康保險覆蓋率達到65．5%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為57．9%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為7．6%。［3］管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化，但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此，為了控制醫療費用上漲并降低風險，美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲，美國政府于1973年通過了健康維護組織法案，允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理，開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合，保險公司不僅負責費用的收取和賠付，而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服務點計劃(PointofService，POS)組成，其中以HMO為主體。［10］與傳統商業健康保險模式相比，管理式醫療保險模式能主動控制風險，有效降低醫療費用，提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下，保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理，來控制醫療服務質量和費用，并可以執行對重大醫療方案的審查，因此，保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防，即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康，達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋，開發了一系列標準化的醫療服務方案，根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中，通過家庭醫師轉診推薦制，對居民更好地進行健康管理，并遏制過度需求，控制費用增長。研究表明，納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績，HMO可以比傳統商業健康保險組織低14．7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務，而PPO則能以低6．1%的成本來提供。

第5篇：補充醫療保險建議范文

【關鍵詞】社會醫療保險 商業保險 委托服務

一、引言

2013年10月25 日上午10時人力資源和社會保障部召開新聞會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉居民大病保險試點，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。作為商業保險和社會醫療保險融合的典型范例，大病保險已初見成效。

二、商業保險和社會醫療保險融合發展現狀

目前，國內已經有了一些成功的經驗。“新鄉模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托管理，確立了 “征、管、監”相分離的商業化管理與運作模式。這幾種模式的實質是一種公共服務外包，政府把開展“新農合”的費用報銷及費用控制等事務打包出售給保險公司。這樣既節約了成本，又充分利用了保險公司的專業技術和人才，實現了醫療費用的有效控制與基金安全有效運作；同時，保險公司通過開辦這些服務，樹立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保險公司其他業務的開展，雙方實現了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫療保險方面采用委托管理，而在城鎮職工大額補充醫療保險等補充性的保險方面則以保險合同方式承保。這種補充性的醫療保險計劃促進了洛陽市醫療保障體系的不斷完善，成為全國醫療保險的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創新點還在于，補充醫療保險的保費是從基本醫療保險基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創新模式的引導之下，成都市等120個試點城市積極推動大病醫療補充保險，為商業保險和社會醫療保險的融合起到了示范作用，同時也進一步完善了我國的醫療保障體系，體現出社會保險財富的再分配的重要作用，促進了社會公平的實現。

三、商業保險和社會醫療保險融合面臨的問題

目前，大病醫療保險的連年虧損也是阻礙其發展的關鍵性因素。大病醫療保險要求保險公司實現的是保本微利，然而實踐表明，承保大病醫療保險，幾乎所有的保險公司都是處于虧損狀態。日前，參保大病醫保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年報披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險業務，保險業務收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。“幾乎全行業在大病保險業務上都面臨虧損。”多位保險公司人士均如此表示。保險公司承保大病醫療保險的主要動力在于通過大病醫療保險打響自身品牌，實現其他險種的業務增長。可是，如果大病醫療保險長期處于虧損狀態，勢必會打擊保險公司承保積極性，在利益驅使下，也有可能降低其服務質量。

四、商業保險和社會醫療保險融合建議

（一）政府方面

引進管理式醫療，控制醫療費用。管理式醫療保險首先是美國提出的，其實質是把“醫院——保險公司”聯合成為一個管理式醫療組織，兩者同享利益，公擔風險，通過這種利益連接，可以有效的控制醫療費用。醫療保險由于第三方介入（醫院）產生了一系列的道德風險，這也是大病醫療保險虧損的主要原因之一。如果國家能從立法上面規范這種運營模式，這將是醫療保險突破其發展瓶頸的新思路。

加快公立醫院改革，取消以藥補醫。黨的十八界三中全會指出，要統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。

如果改革取得有效成果，這對醫療保險的發展是一個強大的助力，完善有效的醫療服務體系同時嚴格控制了醫療費用，增加了保險公司參與大病醫療保險的積極性。

充分利用保險公司異地理賠優勢。大型的保險公司（如國壽、平安）的網點遍布全國，其在異地理賠方面有非常豐富的經驗。目前社會醫療保險信息系統尚不健全，異地理賠難成為一個顯著的問題，如果能夠采用委托服務，利用保險公司異地理賠的優勢進行社會醫療保險異地理賠，會大大提高理賠效率，減少信息不對稱，控制理賠成本。

（二）商業保險公司層面

樹立長期經營，微利觀念。保險公司開辦大病醫療保險必須確立微利觀念。因為大病醫療保險具有社會福利的性質，是不允許保險公司有高額收益的。保險公司從事大病醫療保險的目的不是為了盈利，而是為了企業形象的樹立，為其他險種的銷售創造條件，所以保險公司應該有大局觀，不應該關注眼前一時利虧，要有長遠打算。

專業化理念。保險公司開辦社會醫療保險的關鍵在于其專業的服務，這是保險公司的核心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會保險融合的資格。專業化的理念是全方位的，從人員素質，產品專業化，服務專業化，技術專業化都有體現。保險公司應該積極培養和引進高技術、高素質人才，從產品開發，精算定價，核保核賠等方面體現其專業優勢。

樹立產品創新意識。創新是一個國家的靈魂，也是保險行業不斷發展的有效推動力。大病醫療保險的創新可以從以下兩個方面發展。首先，針對不同需求設計不同的產品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業與身體健康情況的人也會有不同的醫療保險需求，另外不同的醫療環節也有不同的保險需求，保險公司應該積極探索創新險種，滿足更多老百姓的需求。其次，對于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設定條件承保，保險行業有句話，“沒有不可保的風險，只有沒有設定的條件”，對于很多高收入的群體，他們是很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設定合理的承保條件，不但可以滿足更多人的需求，還可以增加承保范圍，增加醫療保險的覆蓋面。

第6篇：補充醫療保險建議范文

關鍵詞：公立醫院；基本醫療保險；總額控制

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01

一、優化總額控制目標設定

目前我院實行的醫保付費總額控制，在將額度下分到定點醫療機構時，實際只是一個總的額度，一個數值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫療機構管理者簡單將總額指標分解到科室、醫生，避免出現推諉病人、限制醫療服務、轉嫁醫療費用等現象。

其次，現行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫療費用，這也是部分醫療機構為“節約”總控額度，優先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參保患者自費費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫療機構的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫保支出的同時確保參保人的利益。

再次，醫保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設計，還是醫療機構和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫療機構和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預留時間。

二、健全總額控制協商機制

我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫療機構可以參與的只有第三個層次，經與醫療機構充分協商談判確定后，將指標納入協議管理。這樣的制度設計容易產生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據各科室上年醫療支出占全市醫療支出的比重。以此為分配依據的前提是全院的發展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫院發展的特殊狀況。第二，醫療機構對總額控制指標的認可度較低。

針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫療機構的協商機制，充分了解各醫療機構的實際發展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。

在加強同醫療機構協商的同時，加強對醫生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫師協會”既是醫師利益集團的代表，同時也負責對醫師監督管理，規范其醫療服務行為。在我國，是由當地的衛生局來負責對醫師的監督管理，但這只是衛生局眾多職責中的很小一點，大部分時候對醫生的監督管理，都是由醫院自身來執行。建議可以借鑒德國經驗，探索建立醫師行業協會，獨立于醫療機構存在，充分發揮行業協會作用，既對醫師行為進行規范和監督，也可促進醫師行業整體有序健康的發展。

三、探索新的醫保付費方式

總額控制嚴格說來只是控制醫保支出的階段性目標，我院現有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》時，已經提出了下一步的工作方向：“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。

在按項目付費為主導的醫保付費方式下，醫療機構所有合理的醫療支出，醫療保險機構都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協商中，醫療機構爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫保支付方式，讓醫療機構對醫保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫保支付總額控制長期穩定的開展。

鑒于現有的醫保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫保付費方式時，不用單一的形式，而是根據具體情況具體實施，充分利用各種醫保付費方式的優點，建立有層次的綜合性醫保付費方式體系。如對門診醫療費用實行更高質量的門診統籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫療費用根據醫院的等級和規模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區域內醫療水平和管理水平較高的醫院，試點開展按病種付費。

四、加強對醫保基金的管理

實行醫保付費總額控制的目標是為了確保醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”，以達到保障參保人員醫療需求，促進醫療資源合理利用，控制醫保支出過快增長的目的。在實施醫保付費總額控制的同時，加強對醫保基金的管理也是必不可少的。對此提出幾點建議：

一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發達國家，已經采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業和個人參保的意識，實現了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現以稅代費。

二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮職工基本醫療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫療保險改革后，醫療保險稅率已從30年前的8%增長到現在的14%-15%。雖然這個兩個數據不能直接進行對比，但是可以看出，在醫保費用支出連年上漲的情況下，適當的提高征稅水平有利于醫保基金的平衡發展。

三是探索行政手段主導下的商業保險輔助作用。德國醫療保險體系以法定社會醫療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體的全民醫保體系，在政策上已實現了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫療保險需求。城鄉居民大病保險由商業保險機構承辦，將對我院探索行政手段主導下的商業保險輔助作用起到試點作用。

參考文獻：

[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫保付費方式改革[J].中國社會保障， 2012（05）.

第7篇：補充醫療保險建議范文

一、企業實行補充醫療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合鐵路企業改革發展的實際，企業及時修訂了補充醫療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業保險公司辦理補助到委托原職工醫院辦理。職工和退休人員的補充醫療保險補助工作歷經多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫療保險醫療費的個人負擔，解決了鐵路企業職工和退休人員就醫的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業勘察設計生產任務的完成、鐵路勘察設計企業的做強做大和鐵路的穩定和諧發展做出了很大貢獻。目前補充醫療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫療保險醫療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫療保險住院醫療費（含門診特殊病）起付線以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達97%至99%。

二、企業補充醫療保險當前存在的主要問題

1、因企業補充醫療保險是在地方基本醫療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫療保險政策調整的制約，隨之適時修改。

2、補充醫療保險是對基本醫療保險支付后自負部分的補助，基本醫療保險補助數據的依據是基本醫療保險支付后的自負部分明細，基本醫療保險本市的門（急）診的全額墊付醫藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現已實現職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯網定點醫院直接就醫聯網結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯網已結算的醫藥費票據不當，丟失比較嚴重，導致補充醫療保險補助無法辦理。

3、由于委托辦理補充醫療保險業務的商業保險公司和醫療機構，辦理補助業務的經辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫療保險醫藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發生的基本醫療藥用不能及時辦理補助。

4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫療保險參保人員在商業保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業保險公司解決意外傷害險的醫療費用，因不在基本醫療保險范圍之內，無法納入補充醫療保險補助范圍內，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫療費用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫療費用中，不在基本醫療保險目錄內的自費醫療費用較大，目前按照補充醫療保險的政策規定，不在補助之內，使患大病職工和退休人員的醫藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業補充醫療保險工作的建議

1、領導高度重視是做好企業補充醫療保險工作的前提。企業領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫療保險方面的方針政策和規定，準確把握，結合企業實際，認真及時貫徹落實鐵路企業補充醫療保險方面的政策、規定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫療保險制度的改革發展，把好事辦好。

2、提高企業社保工作的透明度。補充醫療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業職代會上應公布企業補充醫療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發現問題要及時調查復核和糾正。

3、鐵路企業應結合地方基本醫療保險的實施情況，結合企業自身的實際，設置專職的企業補充醫療保險經辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發生的補充醫療保險補助，減輕職工和退休人員的醫療負擔。

4、開發鐵路企業補充醫療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫療保險結算部門溝通協商，能實現與基本醫療保險支付結算數據對接，做到能及時辦理鐵路企業職工和退休人員的補充醫療保險補助，極大地提高補充醫療保險補助效率和質量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫療保險和補充醫療保險支付范圍的政策規定。減輕大病職工和退休人員的醫療困難。

第8篇：補充醫療保險建議范文

作者：齊剛 單位：河北大學人事處

目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例，醫保患者不論病情大小，住院起付金標準相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫保患者“小病大養”，同時也讓部分經濟困難的醫保患者對大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫保患者就醫和控制統籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據，不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的，造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一，農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內（縣外醫院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農村居民的醫療保障水平明顯偏低，致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平，基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障，補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種，企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制，醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉低保戶30余萬人，農村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經濟的發展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫保患者，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低，醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫療保險的投入不足，醫保統籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90％以上，當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。

科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統籌基金保障水平。可以改革城鎮職工個人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金，既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶，實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇，根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調低；但對于重大疾病，一般醫療費用較高，即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例，改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例，這不僅 提高了統籌基金的使用效率，而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設，提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉醫保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區，可在保證正常統籌基金支付的前提下，適當增加醫療保險基金盈余額，建立市縣醫療保險基金調劑互助機制，為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上，建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構，天然具備管理優勢，統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求，需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設，不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為，通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為，及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞，減少醫保基金的不合理支出，提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理，發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員，納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言，重大疾病的醫療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據社會經濟發展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制，提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養老也就失去意義，當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時，還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫療是第一位的，養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制，這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決，以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。

第9篇：補充醫療保險建議范文

大型集團公司投保商業補充醫療保險的模式可以劃分為三種：企業自保、直接商業保險及第三方管理。通常國內的大型集團公司選擇第三方管理的統保操作模式，即聘請保險經紀人協助完成統保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案，通過其規模優勢降低保險成本，借助其服務優勢保障大型集團公司員工利益。

關鍵詞：

集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。

（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容

（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。

（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩妥地發展城鎮職工補充醫療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經紀股份有限公司官網.