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第1篇：病案管理制度范文

【關鍵詞】醫保制度；病案管理

病案作為最基本的醫療信息，一直擔負著對內為醫院的醫、教、研和管理服務，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度(簡稱醫保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。病案是其中檢查的主要內容之一。檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保患者費用，關系到醫院的直接經濟利益。因此，適應醫保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要。現就如何在病案質量管理和病案信息管理過程中，適應醫保制度改革談談本院的做法和體會。

1 病案質量管理

1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證，醫保證及入院通知書辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫患者的基本資料時應核對醫保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫保實施的初期，多數城市的醫保機構以住院人次平均定額支付醫保住院患者的費用，隨著醫保制度的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付患者實際住費用與醫保機構定額支付費用的差額，造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應翻閱病案，根據患者住院的診治經過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細記述病程記錄 醫療保障制度是保證參保人員的基本醫療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫療保險用藥檢查治療規范所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。根據醫保的實施細則的有關條款，筆者認為，醫保患者的病程記錄應詳細記述下列內容：

1．3．1 醫保的實施細則規定 醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保患者的首次病程記錄應記錄患者本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。

1．3．2 醫保機構支付醫保患者的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。

1．3．4 醫保的實施細則規定 醫保患者根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自己承擔；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保患者，主管醫生應記錄患者的出院條件及應出院時間，如患者不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之患者，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。

1．4 醫囑信息管理 醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設醫保病案信息 隨著社會經濟的發展、科技的進步、疾病譜的改變，醫保制度會不斷完善和發展，其完善和發展的依據大多數來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院患者的信息分析做好準備工作。

2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短患者的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院患者的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院患者的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析[2]，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益的目的。本院病案室曾對醫保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院患者的管理提供了依據，受到領導的好評。

參考文獻

第2篇：病案管理制度范文

[關鍵詞] 三氧化二砷；沙利度胺；慢性粒細胞白血病；加速期

[中圖分類號] R733.72 [文獻標識碼]B[文章編號]1674-4721（2011）02（c）-059-02

慢性粒細胞性白血病（CML）是骨髓惡性增殖性疾病，其標志是染色體產生融合基因導致細胞惡變，目前對于加速期和急變期尚無較好的治療方法。近年應用酪氨酸及酶抑制劑甲苯磺酸索拉非尼治療此病取得了一定的進展，患者總的生存期有所延長。但由于其高昂的治療費用，限制了臨床的普遍應用。對于那些無條件應用甲苯磺酸索拉非尼治療的患者，探索新的治療是臨床需要迫切解決的問題。本院應用三氧化二砷聯合沙利度胺治療慢性粒細胞白血病加速期患者11例，取得了一定的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年1月～2010年1月確診為慢性粒細胞白血病加速期患者11例作為治療組，與同期確診的9例患者（對照組）進行比較。所有患者診斷標準均符合張之南主編的《血液病診斷與療效標準》[1]。對照組中，男5例，女4例，病程1～3年，年齡40～76歲，中位年齡60歲；治療組中，男5例，女6例，病程1.5～4.0年，年齡45～78歲，中位年齡66歲。治療前均有骨髓細胞學、骨髓活檢檢查及染色體檢查。所有患者進入加速期前均接受羥基脲、白消安片、異靛甲和干擾素治療。兩組患者的性別、年齡、病情，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組應用三氧化二砷（商品名：納維雅，由北京雙鷺藥業生產）10 mg/d，28 d為1個療程；同時應用沙利度胺100 mg每晚睡前口服，每周加量50 mg，直至200 mg/d。對照組應用DA方案聯合化療，具體用藥：柔紅霉素40 mg/m2，第1～3天，阿糖胞苷100 mg/m2，第1～7天。治療過程中隔日查血常規，每周監測肝腎功能等生化指標，每療程后復查骨髓象及骨髓活檢檢查。3個月后復查骨髓染色體檢查。

1.3 療效評定

參照張之南主編的《血液病診斷與療效標準》[1]分為完全緩解、部分緩解、好轉（轉為慢性期）、無效（持續加速期或轉為急變期）。總有效=完全緩解+部分緩解+好轉。

1.4 統計學分析

數據以SPSS 13.0統計軟件分析處理，由于樣本量較小故采用Fisher確切概率法進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P0.05）。見表1、2。

2.2 不良反應

治療組不良反應發生率低，無嚴重不良反應。除2例出現末梢神經炎，3例出現肝功能損害，2例出現顏面部及雙下肢水腫，3例出現便秘外，未見嚴重不良反應發生。未見嚴重感染發生。經對癥治療后，上述癥狀緩解。對照組由于聯合化療，化療后出現嚴重感染2例，經積極對癥抗感染治療后好轉，1例治療過程中出現消化道出血，經輸注血小板對癥治療后好轉。

3 討論

慢性粒細胞白血病預后較差，中位生存期3年，一旦進入加速期或急變期預后極差，常規治療效果差。血管生成與惡性腫瘤的關系近來備受關注。最近研究發現血液腫瘤有血管增生現象。慢性骨髓增生性疾病包括慢粒細胞白血病、兒童急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞性白血病、骨髓血管生成[2]。所以抗血管生成療法成為一種新型治療策略。沙利度胺的免疫調節作用表現為刺激CTL細胞的增生，降低CD4+/CD8+的比例，從而誘發γ干擾素和IL-2的產生。還可以增強NK細胞對瘤細胞的殺傷力，顯示其抗腫瘤活性。還有促凋亡及增強化療作用[3]。研究顯示三氧化二砷能降解bcr/abl蛋白，有誘導CML細胞凋亡的作用[4-5]。

本研究應用三氧化二砷聯合沙利度胺治療慢性粒細胞白血病加速期患者，即應用了上述治療原理。臨床應用取得了一定的療效，較常規化療不良反應輕微。對于那些年齡偏大，無條件應用甲苯磺酸索拉非尼治療的患者更加適合。但由于患者例數較少，入選患者年齡偏大，尚需大樣本的臨床試驗進一步證實。

[參考文獻]

[1]張之南.血液病診斷與療效標準[M].北京:科學出版社,2007:220-224.

[2]張啟國.血管生成與惡性血液病[J].國外醫學:內科學分冊,2001,28(12):530-533.

[3]蔣阜高,吳天勤.反應停治療惡性血液病治療進展[J].中國實用內科雜志,2003,23:177-179.

[4]Leung J,Pang A,Yuen WH,et al.Reftionship of expression of aquaglyceroporin 9 with a Isenic uptake and sensitivity in leukemia cells[J].Blood,2007,15,109(2):740-746.

第3篇：病案管理制度范文

【關鍵詞】安絡化纖丸；瘀熱互結型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中圖分類號】R6573+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發展，門脈高壓及一系列并發癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對患者的正常生活及健康安全帶來嚴重的威脅[1]。筆者采用安絡化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機分成觀察組和對照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12方法對照組采用常規治療。包括囑咐患者飲食方面應低鹽少油，忌煙酒；保證規律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時進行藥物治療，包括護肝和抗病毒治療，根據患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業集團有限公司，國藥準字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢制藥股份有限公司，國藥準字H20066610，20mg）進行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對照基礎上加用安絡化纖丸（森隆藥業有限公司，國藥準字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續治療6個月，若患者的病情加重則遵照醫囑應用其他藥物進行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。

13療效判定①對最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴重程度[3]。根據患者的療效指數評價臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%。總有效率=顯效率+有效率。②Child-pugh評分[4]。對患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時間以以1、2、3分衡量其嚴重程度，得分與肝臟儲備功能成反比。

14統計學處理采用SPSS 180軟件分析數據，計量資料以均數加減標準差（x±s）表示，使用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗，P

2結果

21兩組療效比較觀察組及對照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統計學意義（P

表1兩組療效比較[例（%）]組別例數顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對照組比較，*P

第4篇：病案管理制度范文

在我國經濟發展的過程中醫療事業也取得了巨大的發展，醫院的發展離不開現代醫學理念的指導。當前病案室的信息化管理工作是我國醫院建設的重要部分，是病案管理的重要保障。然而從目前我國醫院的病案室管理實際來看，還存在著管理失范、病案室信息化程度不高等問題，影響了病案管理工作，不利于醫院的穩定發展。因此醫院的規模越大，越需要做好病案管理工作，提高病案室的信息化管理水平。

1、做好病案室信息化管理工作的必要性

首先，醫院對病案室進行信息化管理是信息時代辦公的要求。隨著我國信息化程度的不斷提高，醫院辦公普遍采用了計算機網絡進行日常工作。很多病案不僅需要用紙質錄入，還需要計算機進行電子病案信息的錄入和儲存工作。0而且隨著時代的發展，電子病案會越來越普及和重要。而且隨著醫療設施的科技性提升，許多電子儀器的數據資料都需要通過計算機來分析和處理。電子病案具有搜索方便、存檔快和不易丟失的優勢，有助于提高醫院管理工作的效率。其次，加強病案室的信息化水平有助于數據的分析處理，提高醫院工作的科學性。當前我國各大醫院基本都配備有專門的信息管理軟件，能夠將醫院各個科室的數據搜集起來，根據醫院的實際需要進行綜合分析對比。例如，病案室可以將患者以往的病歷進行縱向和橫向的對比來判斷患者目前的健康狀況。這些分析得出的資料具有較高的準確性，并且能通過表格的方式準確呈現出來，這樣有助于醫生對患者的病情有更準確的了解。

2、目前病案室管理的缺陷分析

2.1 病案室的管理制度不完善。這是當前病案室管理工作面臨的首要問題。主要體現在由于缺乏完善嚴謹的管理制度，很多病案沒有得到良好的保管。有些病案借閱以后沒有及時歸還，而且隨便復印的現象很多，容易造成患者個人信息的泄露。醫生在調用病案的過程中也沒有進行必要的申請環節，不經醫務科批準就查看或者復印患者的病案。

2.2 病案室的信息化管理水平低卜。從當前部分醫院的病案管理實際來看，病案室的信息化程度不高，很多病案都是紙質版本并且沒有進行電子數據的錄入。很多紙質病案在利用后沒有進行有效的，合理的整理與擺放，甚至有些直接堆放在一處，沒有進行有效的編號。特別是醫院新系統上線之后，很多化療的病人跨年度治療只用一個病案號，造成一個病案號住院幾}-次的現象，這就帶來了病案架無法擺放和病案查找困難。有些病案即使進行了整理，但是仍然跟不上信息化的管理要求。另外部分醫院即使配備了計算機，安裝了相關的病案管理軟件，但是沒有得到有效的利用，沒有發揮應有的作用。

2.3 病案室條件差，不具備信息化管理的條件。部分醫院沒有重視病案管理要求，沒有配備專門的病案室，大部分病案室都是利用原有的庫房或者閑置房問充當的，普遍環境較差，陰暗潮濕，不利于紙質病案的保存，也無法配備現代化的信息設備，不適于病案管理工作，不利于病案室的信息化管理工作。

3、提高病案室信息化管理水平的措施

第一，醫院要完善病案管理制度，提高病案的信息化水平。進行病案管理工作最主要的是制度健全和方法科學，在此基礎上實現信息化的管理。醫院要指派專門的管理人員對病案進行監督管理，實行抽查制，遇到問題及時上報并處理。加強對病案的審查力度，嚴格病案借閱與參考制度，醫院內部人員借閱時要進行嚴格的登記，保護患者的病歷資料不外泄。田同時，醫院要對病案室進行定期的清理和檢查，對已有信息設備要實行有效的檢修制度，保護計算機的正常運作與電子病案的安全性。

第二，醫院要加大對病案室建設的投入，為病案管理工作提供良好的環境。醫院的病案資料是重要的信息數據，對于患者和醫院來說都是具有重要意義的。要做好病案室的信息化管理工作，必須要搞好病案室的建設，為病案管理工作提供一個適宜的環境，專門負責整理和保管病案的工作。具體來說，醫院要對本院可利用的空問進行合理的安排，為病案室提供一個通風、干燥和明亮的場所，確保紙質病案資料能夠長久保存，同時能夠滿足現代化信息設備工作的需要。另外，病案室一般需要較大的空問以放置各種用具如工作臺和復印機等，此時醫院要對病案室的空問進行合理規劃，提高病案室的信息化電子化水平。

第三，醫院要引進現代化的病案管理設備，提高病案室管理人員的管理水平和素質。病案室的信息化管理離不開應有的計算機設備和相應的病案管理軟件。醫院要充分重視病案管理工作，加大對病案室的資金和人力投入。a,首先要投入相應的資金引入電子設備，同時做好病案室環境優化工作，為電子設備的正常運轉創造良好環境。其次要對相應的管理人員進行培訓，提高其利用計算機管理電子病案的能力，具備良好的病案整理和分析素質，能夠適應醫院發展的要求。

第5篇：病案管理制度范文

【關鍵詞】醫院病案局；措施；完善

隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業的快速發展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進一步強化。面對這一新的形勢，病案資料必須實行規范化管理，確保病案資料形成時書寫的規范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫學、教學研究及等方面發揮更大的作用。

近年來，我國醫療事業的快速成長，醫院的病案管理工作由過去單一的回收工作發展到現在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業素養、業務單一；大多數醫院都沒有相應增加病案管理人員；有些醫院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實可行的措施加以解決。

1.加強醫療文書質量控制

醫療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學化、規范化，就必須采取多種措施來加強病歷的質量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫技科室進行醫療質量跟蹤監測和督導，病歷書寫質量也是檢查內容之一，對所查出的問題以“醫院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發現的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫院病案管理工作應嚴格執行《醫療機構病案管理規定》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構管理條例》。醫院應創造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫護人員規范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范》來對醫護人員書寫的病案進行詳細檢查。同時，醫院還應依照相關法律法規的要求，根據本醫院的實際情況，確立病案管理人員和醫務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實現全程病案質量管理

以往傳統的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫院要求病案管理人員必須從以往傳統的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和協助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應清理催收一次，病案送回時要進行檢查，發現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

4.實現病案管理信息化

目前，很多醫院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發，病案信息還可以與其他管理信息相結合，而發揮更大的信息作用。

在當今的E時代環境下，衛生是E衛生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計算機的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實現標準規范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統的全面發展還會面對許多困難，就我國大多數醫院目前的計算機系統來看，主要以藥品和財務為方向，醫技科室還沒完全實行計算機管理，所以病案管理想要達到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統還需要長時間的努力。

5.加強病案管理人員的培訓

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫學病案專業知識及豐富的實踐經驗，還要掌握相關學科如統計學、計算機應用及醫學外語等知識。因此，醫院要重視病案管理人員綜合素質和專業知識的提高。在日常工作中，醫院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養既掌握計算機技術，又熟悉醫學病案專業的復合型人才。 [科]

【參考文獻】

第6篇：病案管理制度范文

[關鍵詞] 醫院；檔案管理；醫療糾紛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號：1004-7484（2014）-03-1703-01

醫院檔案管理歷來是醫院管理工作中的一個重要組成部分，尤其是醫院病歷檔案資料是提高醫療技術，開展科研教學的重要參考資料，是奠定醫院長遠發展的寶貴歷史資料。隨著新的醫療體制的改革不斷深入，我國相關醫療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識也在提高。醫院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫療糾紛、鑒定醫療事故的重要證據和維權依據。如何在新形勢下做好醫藥檔案管理工作，既符合醫院診療法規的要求、又為醫療糾紛提供客觀的病案法律證據，同時為醫院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫院醫療糾紛檔案管理工作探討分析如下。

1 醫院醫療糾紛檔案管理工作的重要性

隨機選取本院自2005年2月至2011年10月發生的各類醫療糾紛事件15例，分析歸來原因，以此探討檔案管理工作在應對醫院醫療糾紛中的重要性。其中經鑒定為手術醫療事故隱患5例，包括骨科手術中應用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術后患者出現并發癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時間記錄錯誤引發糾紛1例；另外10例醫療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現姓氏或名字錯誤及張冠李戴現象3例；醫生病程記錄與護理病歷記錄不一致，出現自相矛盾現象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現病歷記錄不完整，包括臨床上級醫師查房記錄、患者病情輕重記錄出現前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫療糾紛隱患2例；病案內容中出現私自修改及涂改現象，引發醫療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點差錯記錄、缺失均會引起醫療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據均會引起醫療糾紛，給醫院造成不必要的損失。所以，在醫改深化的新形勢下廣大醫務人員及病案管理工作人員對做好病歷檔案管理工作起到關鍵，尤其在面臨醫療糾紛時檔案管理工作的重要性顯得更為突出。

2 醫院檔案管理工作現狀

2.1 法律意識淡薄，醫院檔案管理未得到重視 在當前醫療改革的深化新形勢下，醫務人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規范診療措施，同時還要符合相關法律規定。現行的我國法律規定中《關于民事訴訟法證據的若干規定》文件中提到的“醫療事故爭議訴訟無過錯的適用舉證責任倒置”進行判決。明確表明所有醫療機構具有在相關醫療事故爭議中提供自己的診療證據來證明自己在全部醫療活動中的合法化、合理化[2]。而現實具體臨床工作中部分醫護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，不能為自己的治療措施提供切實的證據，尤其是醫院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應的制度保障，沒有按照醫院檔案管理相關法律去建立保存制度，不能為醫療糾紛提供法律依據，給醫院或個人造成不可估量的損失。

2.2 檔案管理工作人員素質有待提高 我國普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫院的病案管理人才更加匱乏。目前多數醫院尤其基層醫院的檔案管理人員基本都是醫護人員兼職或其他非醫療專業人員在進行病案管理工作。這些人員相對缺乏醫療專業的檔案管理知識，對病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業素質欠缺，知識老化及學歷層次普遍較低。同時在醫院領導層在人才培養中忽視檔案管理人才培養，導致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質量的提高和檔案管理工作長遠發展。在面臨醫療糾紛時提供出不規范的病案檔案，出現對醫療機構不利的法律證據。

2.3 檔案管理制度缺失，病案質量偏低 由于缺乏相關的檔案管理工作人員，缺乏相關病案管理經驗，尤其是醫師及護士忙于診療措施，缺乏對病案重要性的認識，法律意識淡薄，出現病案書寫不規范、記錄不完整、醫囑記錄不詳細等問題，同時檔案管理者保密性不強，病案資料隨意讓患者復印使用，尤其目前還沒統一的病案管理模式歸屬于統一、規范的檔案管理模式，出現對病歷檔案管理缺乏必要的技術指導，容易給醫院檔案管理帶來醫療糾紛法律依據。

3 做好醫院醫療糾紛檔案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫療糾紛中唯一的提供真實、有效及合法的法律依據。隨著我國法制健全，人們的法律意識及維權意識日益增強。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關法律及條例依法對病歷等檔案進行管理。其管理內容包括病歷中各種醫囑、記錄、輔助檢查依據及患者病情分析等完整地病案。尤其衛生部、中醫藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》[3]，全面、系統、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內容；各級醫師應記錄的內容查房記錄和責任；完成各項記錄的時限規定等做了詳細、明確的規定。臨床醫師及領導階層應在檔案管理部門制定詳細規章制度并嚴格執行。否則在發生醫療糾紛時，就無法舉證以證明自己有無過失。

3.2 加強法律知識培訓，提高檔案館者法律意識 檔案管理著各種相關法律、法規學習與教育，檔案管理人員應該認識到隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及相關配套文件的頒布，在我國醫療衛生行業形成健全地的法律、法規體系。依法約束廣大醫務人員及檔案管理者，增強保密性[4]。所以在工作中應自覺遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。

3.3 強化醫務人員病案書寫規范及防范醫療糾紛的法律意識 結合本院實際情況，采取不同的學習方式，提高醫務人員法律意識，健全病案管理機構和三級質控體系，制定適合本單位的管理措施，對病歷檔案書寫、保管及使用等各個環節都要嚴密監控，核查管理制度，并防患于未然。同時，充分發揮中、高級職稱的檔案管理人員的業務骨干作用，經常指導下級醫師，不斷提高病歷書寫質量和技術水平，使每位患者的病歷書寫更規范，記錄更完整，能體現本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導致醫療糾紛隱患。

4 小 結

醫院檔案管理工作在相關法律法規規定中依法保護就診者的病歷資料，并且具有長期保管的法律義務。因此，在醫院醫療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細錄的書面材料，尤其在發生醫療糾紛時，為法庭提供舉證倒置的法律依據。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對醫院檔案管理類文件，也均應長期保存，以對醫務人員提供學習資料及科研總結，也有利于醫院醫療糾紛的解決。

參考文獻

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[2] 劉宇娟.病案管理如何適應醫療糾紛的新形勢[J].中國病案，2005，6（12）：20.

[3] 揭敏娟，王興娟.關于醫院檔案文化建設的若干思考[J].醫院管理，2011，9（18）：150.

第7篇：病案管理制度范文

[關鍵詞] 病案；規范；法律效能

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和判罰的調查依據。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認識到自己的職責，慎重承擔提供法律依據的責任。病案還可為醫院的管理者提供各種信息，因此，它是醫院管理的一個分支。病案的管理從一個方面反映了一個醫院的管理水平。

1 病案特點及書寫要求

病案具有真實、完整、及時的特性。醫務人員在診療過程中必須認真負責、及時地記錄下診療過程、用藥情況及各項檢查。衛生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫療機構病例書寫規范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負責的精神和實事求是的態度，嚴格認真書寫病歷”。病案書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在評分標準中有明確規定“發現擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實和完整性的重要。病案失去真實無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、《全國醫院工作條例》、《醫療事故處理辦法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規和規章的制約和保護。在《醫療事故處理辦法》中規定“發生醫療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節較重的對直接責任人追究行政責任；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任”。病案歸檔后，不允許修改內容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險賠償中，都需要醫院出具醫療證明資料，以維護公民的合法權益，因此，加強對病案具有法律效能的認識刻不容緩。

2 加強對病案的管理

首先，要加強對病案重要性的認識，把好質量關。病案是醫療、護理、醫技人員共同協作完成的，每個環節都影響到病案的整體質量，因此，要加強病案重要性和質量意識教育。其次，要加強對病案法律效能的認識，提高法律意識[1]。要使全體醫務人員充分認識到病案在法律中的重要性，從而加強病案書寫的責任心。

要學會從法律的角度去認識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，要客觀、真實、準確地書寫病案。提高臨床醫師的法律意識是現代醫務工作者適應新形勢的必修課。再次，要加強醫德醫風教育，加強醫務人員的工作責任心，醫務人員擔負著救死扶傷的神圣職責，認真、及時、真實地書寫病案是對醫務工作者職業道德的要求和對患者負責的表現。擅自修改、篡改病案是職業道德不允許的，也會對疾病總結、教研等產生重大的危害。因此，要加強醫德教育，樹立良好的醫德醫風。最后，要加強病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規范，病案不僅是醫務人員必查的資料，執法人員審案判定的依據，同時也是個人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權利，有要求對病情保密的權利。因此，醫務人員都應嚴格執行病案管理制度[2-3]。

3 加強病案資源的有效開發利用

我國醫療衛生事業已進入服務型經濟時代。病案信息資源的有效開發利用對我國經濟增長，醫療范圍擴大，醫療條件改善，醫療質量提高以及衛生資源的合理利用等方面具有深遠意義。醫療病案管理是一項任重而道遠的工作，抓好醫院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強病案管理意識、科學實行管理方式，努力提高病案質量，方可發揮病案資料的效能，促進醫院發展，更好地為醫院服務。

4 做好病案的復印及封存病歷保管工作

因醫療糾紛應當事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規定協助上級部門對病案進行封存，并負責把病案保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后, 要求復印病案的患者及家屬越來越多，要求復印人員，應按照有關規定，提供相關證明等并通過審核后方可允許其復印，并給予復印蓋章并做登記[4]。

5 加強學習檔案管理知識

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學習檔案學相關知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導自身工作，提高管理水平。

[參考文獻]

[1]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病歷質量的缺陷控制與量化統計管理[J].中國醫院統計,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增強法律意識加強病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.

第8篇：病案管理制度范文

關鍵詞：病案信息管理；病案信息；循證分析

隨著現代醫療與科學管理等理念、計算機與云存儲等信息技術的發展，信息管理理念被廣泛應用于醫療機構管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關信息為主要內容的一種信息存儲單元，是醫院重要的信息資源[1]。醫院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進而提升病案信息利用效率，為醫療機構履行醫療、科研、教學、社會保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現狀出發，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結醫護人員意見和建議，提出解決問題的對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發利用管理三個角度，探討本院2011年～2013年內病案管理與利用狀況；調取相關資料，病案管理相關制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質量控制辦法》、《病案利用調查報告》等。

調取病案100份，據病案質量控制辦法，對病案質量進行重新測評。

選取醫院醫護人員50例，其中醫師25例、護士25例，就《病案質量控制辦法》中關于病案質控的目的、要求、實現方法的內容進行考核，測評醫護人員對病案質控認知水平。

1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關資料、其它渠道獲取相關文獻，進行回顧分析。

1.3判斷標準

1.3.1病案質控標準 據《病案質量控制辦法》規定，責任醫師對病案進行質量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個項目采取累計扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，

1.3.2病案質控認知水平 分為三個維度，包括質控目的、要求、實現方法，由5位年資在10年以上的主治醫師共同制定。目的20分、要求40分、實現方法40分，總分100分。

1.4統計學處理 數據應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P

2 結果

2.1病案質控

2.1.1病案質量評價結果 原評價均分（92.3±2.3）分高于重新測評（89.4±3.1）分，原評價甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統計學意義（P

2.1.2病案失分比重分布 原評價共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統計學意義（P

2.2醫護關于病案質控認知水平 護士關于病案質控認知中內容維度評分、總分高于醫師，差異具有統計學意義（P

2.3病案資源利用情況 醫療、商業保險利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫保利用率呈逐年上升趨勢（見表4）。

3 討論

3.1病案信息管理概述 衛生部明確規定，醫院應據自身條件，制定、落實病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統計、分析、加工、開發等職能[3]。執行病案信息管理，旨在為臨床醫學、科研、教學提供依據，為司法、公共衛生事業、相關商業行為提供證據支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環節進行管理；病案利用范圍包括醫保、科研、教學、醫療糾紛處理，質控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理與利用存在問題

3.2.1質控環節落實不到位 本文從質控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環節質控進行評價，通過調取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結果顯示兩者存在較大差異。原評價均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關，但更關鍵的原因是，原測評未能嚴格落實質控標準，許多書寫問題被人為的放過。

部分主治醫師認為書寫無明顯錯誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質控流于形式，質控的目標集中大項目上，對于細節把握不夠。醫師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質控的指導思想，質控水平可想而知。

3.2.2醫護人員質控能力有待提高 本次研究中，醫護人員關于病案質控的內容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質控是一個追求細節的過程，病案的管理是非常嚴謹的，一項內容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統計不全而產生的醫患糾紛不勝枚舉。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時效性、有針對性、及時性原則，從本次調查結果來看，本院病案基數雖顯著增長，但其利用率較低，其中應用科研、醫療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長[4]。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫保與保險利用率增幅率不足10%，在醫療保險與商業保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。

3.3解決對策

3.3.1落實質控環節 質控環節的落實需要制度保障，而不是僅依靠醫護個人職業道德素養，制度保障應最大程度激發醫護質控意識。以監督制度為保障，以獎懲制度為動力源泉，打造良好的質控工作文化氛圍。

3.3.2強化醫護人員病案質控意識與能力 意識指導行為，醫院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質控管理，質控是一項標準化工作，醫院應積極轉變醫護人員觀念，將質控納入至今后工作的重點，反復強調病案質控的重要性，強調病案信息的準確性直接關系今后自身權益，是避免糾紛的基礎。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現醫院整體管理水平。從現狀來看，病案利用多為“事后利用”，調用病案的主要目標是為了解決司法、經濟問題。醫院應建立主動服務思想，為患者、相關機構主動提供病案信息服務，既可深化服務內涵，又能提升自身影響力，與相關機構建立良好的合作關系。

參考文獻：

[1]黃美蓮.淺談病案信息管理與病案信息的利用[J].中國傷殘醫學，2010，18（3）：157-158.

[2]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009，18（6）：157-158.

第9篇：病案管理制度范文

【關鍵詞】病歷檔案;醫療糾紛;作用

近年來，醫療糾紛頻發并有愈演愈烈的趨勢，很大一個原因就是病歷檔案管理不善。無論是有過錯醫療糾紛還是無過錯醫療糾紛，都可能給醫院帶來多方面的負面影響，醫療糾紛的發生不僅沖擊醫院的正常醫療秩序，而且嚴重影響醫院的正常運轉和社會聲譽。

一份能夠完整和真實地體現診療、護理過程的病歷檔案可以作為醫療機構與患者及其家屬之間溝通的橋梁。病歷檔案作為客觀記錄病人到醫院治療的歷史材料，已經成為解決醫療糾紛的重要證據，對于保護病人、醫院及醫務人員的合法權益有著深遠的社會意義。

一、病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

隨著人們法律意識不斷地增強，全國各地的醫療糾紛事件頻頻出現，并呈現逐步上升的趨勢，成為影響社會穩定的一大因素。當醫療糾紛或事故發生時，病歷檔案作為整個醫療行為的真實記錄，是鑒定醫療事故的主要依據。在舉證責任倒置的今天，病歷檔案的管理逐漸成為協調醫患關系、解決醫療糾紛不可忽視的內容之一。

病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用主要表現為在實際司法活動上的證據作用，多部法律和法規都詳細闡述了對病歷檔案及其管理的規定。發生醫療糾紛時，病歷檔案是一份十分重要的舉證資料，是處理醫療糾紛的依據。

二、有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

醫療糾紛目前是社會的熱點和焦點問題。醫院每天要接觸大量的患者，而且毫無選擇要接受各種各類患者的就診，完全杜絕醫療糾紛是不可能的。但是減少和預防糾紛的發生則是完全能夠做到的。除了要引進先進的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴格的病歷檔案質量管理體系，還要積極貫徹病歷檔案三方管理制度，建立起醫療糾紛預警機制并改進管理病歷檔案方法，從而發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用。

（一）引進先進的病歷檔案管理理念和做法。1.對病案管理人員實行“資格證”。為了保證管病歷檔案理人員具備扎實的理論知識，應當對病案管理人員實行“資格證”認證，并以此為錄用條件。2.開展病歷檔案管理人員的繼續教育。病歷檔案管理和其他許多管理工作一樣，是一個與時俱進的工作，應當順應時代的要求，在管理人員素質方面跟上時代的步伐。現代醫學迅速發展，學科之間互相滲透，學科交叉越來越明顯，這就要求對病案管理人員實施繼續教育，使病案管理人員順應時展，及時掌握現代化的科學技術。3.等級醫院評審時加強病歷檔案管理的考評打分。當前的醫院領導愿意大力投資人力、物力的情況主要分以下三種：一是能夠直接帶來較大經濟效益的項目，二是容易出重大科研成果的項目，三是上級檢查嚴格且會扣分的項目。所以，如果在等級醫院評審的時候，把病案管理納入考評范圍的話，勢必能夠調動醫院加大病案管理投入的積極性，從而提高病案管理的質量，最終避免醫療糾紛的發生。

（二）建立嚴格的病歷檔案質量管理體系。1.設立病歷檔案管理委員會，定期檢查并提出意見。醫院應成立以院長為首由醫務科領導的質控室，病區副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會，共同負責病歷檔案質量的全面管理。同時設立以下科室：編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。在設備方面配備微機、打印機、復印機等。在此基礎上，派出相應的專業技術人員，展開定期檢查并及時提出意見，事后定期跟蹤敦促處理結果，更好地進行病歷檔案管理工作。2.制定切實可行的質量病歷檔案評價標準。目前病歷檔案質量評價標準較多，應根據各地區經濟水平和醫療水平等情況，制定符合當地實際的、切實可行的評價標準。并注意各地評價標準的互通有無。