前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的提升醫療保障水平主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：提升醫療保障水平范文

1前言

現階段我國人口老齡化現象比較嚴重，農村老年人的人口規模越來越大，且大部分老年人貧病交加，對農村醫療保障水平提出了更高的要求。當前我國農村醫療保障服務仍不到位，除了資源分配不合理、服務人員素質有待加強外，農村老年人的經濟承受能力偏低也是主要原因。“因貧致病、因病致貧”是我國農村普遍存在的現象，這種惡性循環在加速貧困老年化現象的同時，降低了農村人口的生活質量，不利于農村經濟的發展[1]。因此，要想完善農村老年人醫療保障政策，就要保障農村老年人的最低收入，采取精準扶貧的措施。精準扶貧就是精確找到扶貧對象，根據不同地域環境、不同貧困程度對農戶進行精確的幫扶和管理，將扶貧資金和扶貧資源準確落實到扶貧對象，以達到大面積脫貧的目的，實現共同富裕。

2我國農村老年人醫療保障存在的問題

21政府的資金投入欠缺

資金投入不足是影響農村老年人醫療保障水平的主要原因，現階段我國農村老年人保障項目的資金來源仍處于比較匱乏的狀態。老年人是一個比較特殊的人群，抵抗力低下，患病概率比較高，隨著年齡的增長疾病的風險越來越大，醫療花費相應增多，因此成本比較高，讓籌資的難度越來越大。隨著政府加大對醫療保障制度的改革，醫療保障事業的資金雖然有所增加，但個人支出也呈快速增長的趨勢，醫療保障基金仍然滿足不了實際需求[2]。“投入少，花費多”這種矛盾的現象極大降低了農村老年人醫療保障服務水平，使醫療保障政策得不到準確的落實。

22醫療資源配置不均勻

我國農村醫療資源仍比較匱乏，且普遍存在著資源配置不合理的現象。農村的醫療保障服務來自于相應的醫療衛生服務機構，比如鄉鎮衛生院、鄉鎮醫院等，但政府配給的優質醫療資源大部分撥給大城市醫院，而農村基本上只占二成，這種醫療資源配置不均勻，甚至城鄉倒置的現象，讓農村貧病人口數量急劇增長。現階段政府對醫療保障的總體資金投入不足，大部分農村的鄉鎮衛生院規模較小，醫療設施陳舊，人才和先進技術的引進工作不能有效實行，讓農村醫療保障服務缺乏足夠的人力、物力。政府對農村醫療事業的投入主要放在疾病的治療上，對疾病的預防和保健沒有給予過多的重視，導致保障措施沒有得到準確落實。除此之外，大部分農村的醫療機構實行的是有償治療，對于無償醫療服務不夠重視，這也是讓我國農村貧病農民的人口數量激增的原因之一。

23農村醫療服務利用率低，保障制度不完善

大部分農村老年人對自身健康要求不高，甚至對疾病采取放任不管的態度，文化水平普遍較低，缺乏自我保健意識，因此影響了農村醫療服務的利用率。農村老年人大多以務農自給自足為主，沒有固定的收入來源，而目前我國醫療服務的費用呈逐漸上漲的趨勢，這就導致農村老年人無法支付醫療費用，農村醫療服務機構不能發揮服務職能，農村老年人無法享受到保障。我國對農村人口的醫療保障有醫療救助、新型農村合作醫療以及商業保險三種，醫療救助的救助面積比較窄，救助對象限定范圍小，再加上救助的資金來源無法保證，難以普及。新型農村合作醫療的服務水平和保障能力比較低，報銷范圍窄，而商業保險則花費比較高，兩者都不能解決農村存在的醫療保障問題，這也是我國農村醫療保障制度不完善的體現。

3精準扶貧完善農村老年人醫療保障政策的措施31擴大農村貧困地區的醫療救助范圍

農村醫療保障水平得不到提高，主要還是因為農民的經濟能力太低，因此要我們首先要提升貧困地區的醫療保障水平。首先，在考慮實際保障水平的前提下，擴大精準扶貧的救助范圍，比如農村中低收入的貧困老人，患有疾病的老人以及有身體殘疾的老人，還有需要支付高額醫療費用的重病老人，以及因支付基本醫療保險、商業保險等各種保險而造成經濟生活困難的老人。其次，降低醫療費用的補助標準，根據實際情況增加醫療費用報銷范圍[3]。例如鼓勵救助對象在醫療保險定點醫療機構就診，在支付了基本醫療保險等各種費用之后，對個人負擔的費用采取補助措施；對于需要異地轉院的救助對象，按規定補助轉診手續費用；在目前醫療補助資金允許的范圍內，調整醫療費用范圍，減少不必要的診療項目等。最后，為急需救助的貧困對象建立精準扶貧對象卡，為重點救助對象提供更多的資金補助。

32整合醫療保障資源，提高貧困地區醫療服務能力

提高貧困地區的醫療服務能力，是完善農村老年人醫療保障政策行之有效的方法之一。首先，我們要對醫療救助的相關程序進行簡化，比如扶貧對象在定點醫療機構就診時，可以在就診中申請費用補助，不用到收費處先行墊付；在非定點醫療機構就診時，可以憑借轉診治療手續中的證明申請醫后救助。其次，要選擇新農合政策范圍內的藥品、材料，引導扶貧對象合理選擇就診機構，小病小痛不需要到大醫院就診，以此來有效降低醫療費用[4]。最后，對于長年患病以及患有疑難重癥的扶貧對象，最好派遣相關醫療團隊到扶貧對象家中看診，以提高扶貧對象的就診率。除此之外，醫療保障機構的人員還需要定時向老年人普及健康知識，鼓勵老年人自發組織開展保健活動，加強自我保健康復意識，有效預防疾病，從根源上降低醫療費用。

33加強貧困地區醫療設施建設，提高農村老年人醫療保障水平首先，各方面條件比較好的鄉鎮構建衛生計生精準扶貧示范點，建立一個完整的醫療服務機構，并根據職能進行區分，比如分為觀察室、藥房、診療室以及注射室等，并引進多種基礎的醫療設備。其次，為扶貧用戶發放綠色就診卡，憑此卡能夠到經過各個醫院的綠色通道盡早就診，也可以得到醫療服務機構的優先就診權，還可以得到適當的費用補助。最后，在引進專業技術人才的同時，制定各種優待補助政策，鼓勵醫療人員到基層從事醫療保障工作。除此之外，加強對農村醫療保障政策的宣傳力度，定期開展各種無償診療活動，比如送藥義診、定期進行免費體檢等，切實提升農村老年人醫療保障服務水平。

第2篇：提升醫療保障水平范文

關鍵詞：新農合；居民醫保；銜接

中圖分類號：C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）007-0-01

緊隨著國內經濟水平的不斷提升，我國的城鄉一體化進程也有了全面的發展，而由于城鎮人口的不斷增加，醫療保障技術也需要在這個時期得到全面有效的增長，而在當前的社會保障當中，醫療保障制度屬于十分重要的內容，并且需要在城鄉一體化的趨勢下，逐步形成更加健全的制度體系。在十二五規劃的綱要內容當中，提到了加快城鄉保障整合的重要性，要求制度較為完善的社會保險制度，實現良好的醫療保險銜接，并相應地對城鄉居民的醫療保險做出一定的銜接，形成全新的醫療保險政策。因而，可以看出城鄉發展當中的新農合與居民醫保銜接問題已然成為了人們關注的重點，并且政府也加大了對它的關注力度，積極探索全新的新農合和居民醫保銜接模式，進而更加合理的統籌城鄉一體化發展。

一、農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并的必要性

1.推動了全國統一勞動力市場的發展。醫療保障制度屬于社會市場經濟制度的一個重要組成，可以確保社會主義市場經濟制度的有效運行。在市場經濟環境下，勞動力和其他的生產要素都要參與市場競爭，并流動于全國。為了保障勞動者的職業健康，提高人力資本的素質和勞動生產率，推動統一勞動力市場的建立，有必要建立一個全國性的醫療保障體系。

2.新型農村合作醫療人口結構的變化推動城鄉醫療保險的合并。當前，新農合覆蓋不合理的人口結構。我國城市化快速發展，不僅農村的外出務工人員流向城鎮，經過高考等考試的農家子弟也流向城鎮。這兩種人群本來應該為新農合的其他人群做出貢獻，可是他們大部分走向城鎮，致使新農村人群結構不合理。因為參與新農合的大部分是老齡人，影響了新農合的發展。可是，社會中的總人口沒有改變，如果不合并城鄉醫療保障，就會阻礙新農合的發展。所以，有必要實施一體化的城鄉醫療保障。

3.新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險政策的統一。兩者的相互統一，更加有利于定點醫療機構對政策的理解和把握；同時，對于參保人員對于國家政策的理解也更加到位。新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度從本質上而言，并無區別，是一種互助共濟性質的醫療保障體制，都是在互助共濟的前提下，使大病風險得到有效抵御，而且，新農合、城鎮居民醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度可以實現完美銜接，促使參保人員在職業流動和身份變動時能夠在制度上無縫對接。

二、新農合與居民醫保銜接的問題研究

為了切實加快現階段的城鄉一體化進程，逐步消除城鄉保障體系上存在的各種差異，并提升參保居民所受到的醫療保險待遇，我國的很多省市，都對新農合與居民醫保進行了一定層次上的內容整合，并且為它建立了獨立的醫療保險制度。但是，一些省市在開展新農合與居民醫保銜接的過程中，卻依舊存在著較多的問題，亟待獲得迅速有效的調整。

1.城鄉存在著二元戶籍制度

現階段，國內所實施的醫療保障制度所選擇的主要方向是戶籍屬性和個人身份，而在這樣的設定當中，對于城鎮的民眾、職工、農民都劃入了不同的范圍以內，而不同的人群在進行參保的過程中，會發現他們的繳費標準、報銷范圍等存在著很大的差別，而這一狀況嚴重阻礙了當前醫療保障制度的公平性內容實現。并且如果想要合理的統籌整合城鄉醫保制度，以往的二元戶籍就不應該成為限制條件之一，而應當根據當前的城鄉居民經濟狀況以及居住的區域，提供最為合適的醫療保障體系。

2.管理體制存在嚴重的分化現象

我國的城鄉醫保制度，在管理的體制上存在著嚴重的分化現象，而這一現象直接使得新農合與居民醫保的銜接形成了相當嚴重的問題，并且整體的難度也相當高。在銜接的過程中，醫療保障制度的整合本身就缺乏較為緊密的聯系，而且沒有妥善的管理方法。從其中的管理體制內容上看，醫療保障管理有著多個部門的共同管理，而這一醫保管理局面不僅會形成相當大的醫療成本消耗，而且一些時候會由于部門內的利益問題，或者形成一部分沉淀成本，進而給整個城鄉醫保制度的整合造成相當大的難度。

3.地區經濟存在較大的不平衡

雖然在時代的迅速發展當中，我國的醫療保障制度以及其中的各項體制和內容有了全方位的拓展和創新，但是我國的經濟發展，從總體上而言是極不平衡的，中西部的經濟普遍較低，東南沿海經濟水平則相對較高，因而在這些地區的醫療保險體系，也有著明顯的區別。一部分新農合與居民醫保由于主要由政府進行扶持，對財政具有相當高的依賴性，因而其中政府的支持屬于關鍵的基礎內容，但是地區政府所具有的財政實力是不同的，一些經濟發展緩慢的區域，政府所能夠進行的財政投資總量相當少，難以切實滿足實際的醫保需求。而這一因素也成為了影響新農合與居民醫保銜接的主要問題之一。

三、新農合與居民醫保銜接的主要途徑

由于國內的人口過于分散，地區內的經濟狀況分步也有著很大的區別，因而在這種經濟發展不協調的狀況下，我國的新農合與居民醫保想要進行切實的銜接，必然要構建一些全新的醫療保障體系，而不可以設定過于統一的管理體制內容。在設置完善的醫療保障體系的過程中，需要采取的路徑主要有分項目、分區域、分人群、分階段，并且要有區別、逐步的開展改革，進而實時適應當前經濟改革的具體需求，進而實現較高程度的新農合與居民醫保銜接，給予廣大人民群眾的醫療體系形成全新的保障。在分項目當中，需要對醫療的保障項目進行一定的分類，優先選擇一些需要住院的醫療項目，而對于一些小病的門診，完全可以保留一定的差異化，進而伴隨著時代的持續發展，逐步走向有效的銜接。而分人群主要是指醫療保障制度需要對參保的人們進行一定的調查，根據他們的經濟水平狀況進行分組，對于經濟水平較差的給予實時的補貼，進而使得他們的醫療標準能夠達到較為統一的水平。

四、結語

總而言之，在新時期的城l一體化進程當中，新農合與居民醫保銜接上，依舊存在著相當多的問題，需要做出切實的改善和調節，進而實現高質量的醫療保障水平。

參考文獻：

[1]田軍.醫療保障制度中的政府責任[J].上海師范大學學報：哲學社會科學版，2008（06）.

第3篇：提升醫療保障水平范文

[關鍵詞]歐盟國家； 醫療保障； 制度改進

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A　[文章編號]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現代醫療保障制度的發源地。醫療保障制度已成為歐盟國家一項基本的社會經濟制度。對歐盟國家醫療保障制度進行比較分析，必將為有中國特色的醫療保障制度改革提供有益的經驗和啟示。

一、歐盟國家醫療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分以及國內學術界對醫療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現有27個成員國的醫療保障制度大致分為三種模式。

(一)國家福利型醫療保障模式

以英國為代表的盎格魯一撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫療保障制度大體可以劃人國家福利型醫療保障模式。這種醫療保障模式的主要特點有：醫療保障系統主要以法定醫療保障為主；醫療保障經費大部分來源于國家稅收；醫療費用支付方式實行以總額預算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構提供服務的計劃型衛生服務管理體制：福利經濟學、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎和直接思想來源。

(二)社會保險型醫療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時等國家的醫療保障制度大體上可以劃人社會保險型醫療保障模式。這種醫療保障模式的主要特點有：醫療保障系統一般分為法定醫療保險系統和私人醫療保險系統，其中法定醫療保險是強制性保險；強制性醫療保險經費由雇主和雇員共同承擔；醫療費用支付一般采用混合支付方式；實行社會籌資、私立機構或醫生提供服務、市場與計劃相結合的衛生服務管理體制；社會市場經濟理論是其主要理論基礎和直接思想來源。

(三)混合型醫療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯影響較大且正處于轉軌過程中的東歐國家的醫療保障制度大體上可以劃入混合型醫療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫療保障系統已經摒棄了社會主義時期的國家醫療保障模式；醫療保障經費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫療費用支付實行以預付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構或醫生提供服務、市場與計劃相結合的衛生服務管理體制；市場親善論是其主要理論基礎和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉軌國家的醫療保障制度在醫療費用的籌集方式和醫療服務的提供方式上，表現出一定程度的社會保險型醫療保障制度和國家福利型醫療保障制度的結合。當然，這一模式由于醫療保障制度變遷的路徑依賴和學習效應還沒有實現最后均衡；從長遠來看，預期它可能會被一個或多個熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫療保障制度特點的基礎上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫療保障模式的優劣，從而更好地理解不同模式醫療保障制度進一步改革的方向和重點。

(一)績效比較

國內外研究主要是從公平、效率和制度適應性三方面對醫療保障制度的績效進行評價。健康消費者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒有偏離上述評價標準的前提下，從“患者權利和信息、候診時間、醫療服務結果、慷慨程度、藥物”五個方面選取27個指標。采用社會調查的方式獲取數據，對歐洲29個國家的醫療狀況進行了評價。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫療保障制度進行的績效評價。根據健康消費者組織的評價，歐盟國家不同模式醫療保障制度的績效見表1。

(二)結果分析

首先，歐盟國家三種不同醫療保障模式的績效區別是明顯的。從整體上看，社會保險型醫療保障模式的績效最好，國家福利型醫療保障模式的績效居中，混合型醫療保障模式的績效相對較差。社會保險型醫療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時間”和“醫療服務結果”項目上得分較高。國家福利型醫療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險型醫療保障模式，主要是由于該模式在“候診時間”項目得分太低。混合型醫療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項指標得分都較低，與其他兩種醫療保障模式相比，最明顯的差距是“醫療服務結果”和“藥物”兩項得分。這主要是由于這些國家還處于轉軌過程中，醫療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫療保障制度劃分為國家福利型醫療保障模式、社會保險型醫療保障模式和混合型醫療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫療保障制度的績效比較從實證方面證明了這一分類結果。當然，混合型醫療保障模式還遠未定型。將來可能還會轉向其他兩種模式，因為受前蘇聯影響較大的一些東歐國家有相當大的一部分已經是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫療費用支出的壓力。造成歐盟國家醫療費用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術醫療產品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫療保險制度安排本身的一些漏洞以及衛生醫療資源配置的不合理等。國家福利型醫療保障模式和社會保險型醫療保障模式緩解醫療費用支出壓力的動機較強，混合型醫療保障模式醫療費用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫療費用上漲過快。

其次，提高醫療服務質量的需要。醫療服務質量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫療服務質量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應歐盟區域一體化的要求。隨著歐盟在經濟、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強，歐盟開始著手建立歐洲健康協調和檢測中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務是分析對比歐盟境內的

健康數據，檢測流行病的趨勢，確認并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個公共衛生領域的區域一體化5年規劃(2003―2008)被歐洲議會和歐盟委員會批準實施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個衛生領域的行動規劃――2007―2013年區域衛生行動規劃。目前，在歐盟內部，患者有權利在其他國家就醫而在其國內獲得醫療費用補償，醫務人員也可以跨境自由流動。雖然歐盟在衛生醫療方面的政策干預工具較弱并且大部分是建議性質的，但是歐盟在醫療方面的政策實踐對其成員國醫療服務的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國為適應歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫療保障制度進行改革。

(二)改革的內容

歐盟國家醫療保障制度最近的改革主要包括兩方面內容：一種是參數改革，一種是結構改革。參數改革是指在維持醫療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫療保障制度進行微調，以達到控制醫療費用、提高醫療服務質量和適應歐盟一體化要求的目標。結構改革是指對醫療保障制度的整體框架進行變革，是相對于參數改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度改革的內容各有側重。國家福利型醫療保障模式和社會保險型醫療保障模式以參數改革為主，混合型醫療保障模式在轉軌過程中一般是先對其進行結構改革，然后進行參數改革。以英國、德國和波蘭分別作為歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的代表，將其改革的主要內容列成表2。

(三)改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的改革還將繼續進行下去。國家福利型醫療保障模式未來的改革可能是在不進行結構改革的前提下設法在其醫療保障制度中引人競爭機制。而在短期內對其進行結構改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風險。社會保險型醫療保障模式是當今世界上醫療保障制度的主流模式。這種醫療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫療保障制度的部分做法，在公共醫療保障的中長期計劃中通過激勵導向措施，削減一些效果不明顯的醫療服務需求，盡快加強私人醫療保險基金體制建設。混合型醫療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進一步明確其醫療保障制度的發展戰略外，同時還需要全面提升其醫療保障制度的績效。三種不同模式醫療保障制度未來都會根據歐盟一體化進程的需要而作相應的調整，比如調整其醫療人力資源政策、藥品政策、醫療保障的公平性、跨境醫療費用支付方式、衛生醫療資源配置政策等。

四、對中國醫療保障制度改革的啟示

對歐盟國家醫療保障制度的比較分析為中國醫療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫療保障制度改革的根本問題是政府干預和市場機制之間的關系問題

歐盟國家三種醫療保障模式在一定程度上都是政府干預和市場機制相結合的產物，沒有哪一種醫療保障模式是單純依靠政府干預或者市場機制來運行的。中國應該借鑒歐盟國家的經驗，充分考慮中國的實際國情，在醫療保障制度改革中尋求政府干預和市場機制的最佳結合點。具體來說，公共衛生和非營利醫院需要政府投入，政府應當直接給予支持；社會醫療保險需要政府主導和社會參與；藥品生產流通、營利性醫療機構、商業健康保險應當主要讓市場機制發揮作用，政府加強監管和引導；對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應當提供基本醫療保障；勞動者的醫療保障，應當由政府、勞動者和用人單位合理負擔。

(二)醫療保障制度改革是一個動態的、長期的過程

自從醫療保障制度建立以來，歐盟國家從來就沒有停止過對醫療保障制度的改革，并且改革還將持續下去。由此可見，醫療保障制度改革將是一個動態的、長期的過程。中國醫療保障制度改革的當務之急，應是在明確其“保健康”的目標定位基礎上，以公共治理精神逐步推進公共衛生體制改革、醫院管理體制改革、藥品生產和流通體制改革以及基本醫療保障制度改革。

(三)以社區衛生服務中心為依托實施全科醫生首診制度

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度都有實施全科醫生首診制度的例子。全科醫生首診制度實現了選擇與約束的有效結合，對于預防疾病、降低醫療費用以及保障居民健康具有重要作用。近年來，中國社區衛生服務雖然全面推進和快速發展，但是還存在社區衛生資源缺乏、服務水平低下、社區衛生服務基本醫療保險項目納入基本醫療保險范圍比例偏低、社區衛生服務相關制度建設和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫生首診制度的實施與發展。中國應大力發展社區衛生服務。創新社區衛生服務觀念，建立合理的社區衛生服務機制，加強社區衛生服務人力資源隊伍建設。提高社區衛生服務質量。與此同時，國家應盡快出臺相關政策以全面建立和實施全科醫生首診制度。

第4篇：提升醫療保障水平范文

在探索城鄉居民醫療保險一體化的地區中,絕大多數將新農合制度整合到城鎮居民醫療保險制度中,采取社保部門主管的模式,如成都、重慶、珠海等地方。少部分地區將城鎮居民醫療保險制度整合到新農合中,采取衛生部門主管的模式,如浙江嘉興。

2城鄉居民醫療保險一體化面臨的問題

2.1管理體制不順,制度銜接困難

隨著城鄉一體化進程的推進,城鄉居民的身份界限日漸模糊,勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫保關系轉移接續問題越發突出[4]。管理分割的格局加大了醫保制度間銜接的難度,對進一步推進城鄉醫療保險一體化造成極大障礙。

2.2經辦能力不足,制約制度并軌

醫療保險經辦能力是制度正常運行和可持續發展的支撐力量,在城鄉一體化的大趨勢下,醫療保險經辦機構服務的參保群體呈現流動性較大、需求多樣化等特點,使經辦管理服務難度加大[5]。在制度運行過程中,基層經辦機構普遍存在人員配備少、業務經費不足、經辦人員素質不高等問題。經辦人員缺少專業知識和專門培訓,并長期超負荷工作,將會嚴重影響工作效率與質量。同時,醫保經辦信息化建設尚處于發展階段,基于各項制度建立的經辦信息網絡系統條塊分割,信息資源難以互通共享。可見,經辦能力不足將制約醫療保險城鄉一體化的進程。

2.3統籌層次較低,保障水平不高

目前,我國城鎮居民醫療保險制度基本實現了市級統籌,但新農合制度很多還以縣級統籌為主。根據大數法則,統籌層次低將會使基金總體規模較小,基金抗風險能力較弱,將不利于醫保基金的可持續發展。籌集的資金很難滿足部分人群的醫療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時,新農合較低的統籌層次給流動人口異地就醫帶來不便,使醫療保險管理成本增加、管理效率降低。推進城鄉醫療保險制度之間并軌,需要進一步提高新農合的統籌層次。

2.4基層醫療服務水平低,疾病預防意識弱

在我國現行的二元醫療保障制度下,優質的醫療資源和衛生技術人才大量涌向城市,而農村和城市的社區衛生機構則缺乏醫療設備和醫療技術人員,使基層醫療機構所能提供的醫療項目和醫療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫療服務需求,導致部分患者到縣級以上醫院就診。與此同時,我國對農村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮居民的1/30[6]。衛生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農村居民的基本利益,有礙于醫療衛生服務的公平性。此外,從醫療保障范圍來看,城鎮居民醫療保險和新農合都是以保大病為主,忽視了疾病預防和初級衛生保健的功能,實際上放棄了承擔多數人員基本醫療需求的保障責任。而城鄉居民的疾病預防意識普遍較弱,大多數城鄉居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進而使醫療費用大大增加,影響醫療保險基金的可持續發展。

3城鄉居民醫療保險一體化的對策建議

3.1理順管理體制,確保制度的有效運行

建立統一的醫療保障管理體制是整合城鄉醫療保險的重要前提條件,而明確醫療保障管理責任的部門歸屬是醫療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮居民醫療保險的勞動保障部門和主管新農合的衛生部門都有各自的優勢和不足王保真等人認為整合統一后的醫保制度最終歸屬哪個部門管理,需要經過實踐的檢驗、科學的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結合本地的實際情況,從多方受益為出發點,使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮居民醫療保險與新農合的經辦管理資源,統一城鄉醫療保險經辦機構,實現醫療保險歸口管理,構建起城鄉一體化的服務平臺,為順利推進城鄉醫療保險制度統籌發展創造條件。

3.2加強經辦隊伍建設,完善信息網絡平臺

面對數目龐大的服務人群,城鄉醫療保險經辦機構需要建設業務精良、高效率的管理隊伍,以確保城鄉醫療保險一體化工作的穩步推進。本著精簡、效能的原則,各級財政應盡快落實工作經費和人員編制,機構定期組織隊伍進行專業知識和技能方面的培訓與考核,從而全面提升隊伍的素質,以適應范圍更廣、需求多樣化、任務繁重的管理服務要求。從統籌城鄉醫療保障試點地區來看,各地對建設信息網絡平臺非常重視。完善的信息網絡平臺,是實現精細化管理的技術保障[9]。因此,應加大政府財政投入,建設覆蓋城鄉、功能齊全、資源共享的信息化管理系統,統一信息標準和操作軟件,實現城鄉網絡系統整合,為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。

3.3提高統籌層次,保障基金可持續發展

城鄉醫療保障制度的統籌發展,需要統籌層次尤其是新農合統籌層次的逐步提高。一方面應遵循大數法則,逐漸提高醫保基金的統籌層次和水平,進一步擴大基金的規模,增強基金的支撐能力與抗風險能力;另一方面,加大政府對經濟薄弱地區的財政轉移支付力度,建立穩健的配套資金保障體制,保障基金列賬核算、封閉運行,避免“窮幫富”現象的出現。隨著統籌層次的提高,將有利于降低基金的管理成本,同時為進城務工人員醫保關系的轉移接續和異地就醫制度的建立打下基礎。

第5篇：提升醫療保障水平范文

制度設計的四項基本原則

以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。

政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。

責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。

因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。

適應經濟水平的籌資機制

“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。

對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。

對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

城鄉居民大病保險的

保障內容

“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。

對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

城鄉居民大病保險的承辦方式

“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。

第6篇：提升醫療保障水平范文

關鍵詞：醫療保障制度 福利分配效應 福利經濟學

我國的醫療保障制度建立始于20世紀50年代初，經過一系列的改革與重建，目前已形成了職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險為主的基本醫療保障體系，覆蓋了全國94.6%的人口。本文認為，統籌城鄉醫保制度的效用更多的體現于其分配效應上：一方面，縮小城鄉保障水平差距，提高農村居民的價格補貼力度，干預農村居民的醫療消費決策，改善其有病不醫和醫療需求不足的狀況，實現醫療資源在城鄉之間的公平分配；另一方面，改善醫保基金僅在農村內部調劑和分配的局限，將互助共濟范圍由城市和農村不同險種的內部擴大到城鄉之間，實現城鄉之間的風險分擔和收入分配，縮小城鄉間的收入差距。[1]

福利經濟學第二定理認為，給定適當的初始稟賦，任何帕累托有效的結果， 理論上都可以通過競爭性市場來實現，即稟賦再分配與競爭性市場結合能產生既公平又有效的結果。衛生資源是一種稀缺資源， 任何一個社會都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。按照帕累托效率方式分配進行醫療資源的分配時，社會上很多人對這種分配結果感到不滿意，因此在對醫療資源進行分配時還要考慮效率以外的因素， 最主要的因素就是公平。對健康公平的關注經常集中在人們是否得到了他們需要的衛生服務上。

本文基于對多所市級重點醫院重癥患者家屬的調研，得到以下調研結果。

在生活成本方面可以分為兩類，醫療費用和生活費，在醫療費用上ICU病房的病人一天的醫療費大約在6000元左右，這6000元主要是病人一天中的藥物費用，醫療器械使用費用，病人的照看費用等費用，不包括病人的手術費用，如果有手術的必要的話，一天的醫療費大約會在上萬元左右，而生活費主要出自病人和病患家屬的吃，住上，病人家屬一天的餐費在10―20元，而由于病人家屬夜間是自己在病房外撐起簡易床鋪，因此在住的方面花銷不是太明顯，總體來說，病患家屬在醫療費的花銷上比較固定，而在生活費的花銷上有所差異，主要因家庭情況決定。

此外，患病親屬的心理狀態受到經濟狀況的影響較大，一些有較好的醫療保障的家庭，例如擁有職工醫療保險的家庭或者能夠二次報銷的家庭，由于報銷比例較高達到百分之九十甚至更高，因此對于他們來說，高額的醫療費有了保障，精神壓力就會小很多，心態也更加的積極樂觀。反之，由于某種原因沒有參加社保新農合，也沒有職工醫療保險的病患，由于所有醫療費用自理，因此高額的醫療費用對他們來說是巨大的壓力，相應的精神負擔會重很多，心態也偏向低沉消極。此外，即使參加了醫保，但是多數病患家屬反應報銷比例事實上達不到國家標準，只是百分之五十到百分之六十左右，很多價格昂貴但又是硬性需要的自費藥不給報銷，加上病人的病情日漸嚴重，這類病患家屬的心情亦是低落而又復雜的，精神負擔也相對較重。

經過更深層次的調研，我們發現，目前我國的醫保制度還不甚合理，體現在：

一、越貴的藥越不能報銷

醫保一直說是能夠報銷百分之九十，但是在ICU里不完全適用，藥物按等級劃分，甲類藥物則大多不在報銷范圍內，也就是說，越是重的病，越無法報銷，而ICU里用的基本都是無法報銷的藥，報銷比例極低，還有限額，所以對病患家屬家庭負擔的減輕作用很小。

二、醫保繳費期限、職工醫療續保期限規定缺乏彈性，較為僵硬、死板。

住院的花費對普通家庭來說并不是一個小數目，如果住院費用得不到報銷，對普通家庭來說最后都只有放棄治療的無奈選擇。而固定的醫保繳費期限是這類問題出現的根本原因，在制度上，應該更加規范化，人性化。職工醫療保險，整個醫藥費大概可以報銷50%，但是錯過了續保期，不讓報銷。每年都要規定一定的期限去繼續交費續保，如果在規定的時間里沒有交費續保，就不能參加今年的醫療保險。但是因為一些特殊的原因，沒有辦法及時續保，導致一大筆費用不能及時報銷，給病患家屬帶來沉重負擔。

三、不同地區之間報銷門檻存在。

外地醫保起止線比較高，報銷的比例低，很多檢查費不能報，能報銷的有的僅僅是藥費。

根據調研結果，本文給出了以下政策建議：

一、改善基層醫療條件

國家應該對基層的醫療條件建設給予大力幫扶。通過調查我們發現隨著醫療水平的進步，城市醫院已基本能滿足病患的需求，但是偏遠鄉村里的醫療水平仍較落后，部分患者由于得不到及時的治療甚至病情被誤診，而耽誤了最佳的治療時機，病情惡化，使病人與家庭承受了更多痛苦。國家應對基層醫療傾注更多的關注，提升基層醫療水平，使更多疾病被扼殺在萌芽，減少病患痛苦。

二、擴大醫保報銷力度

我國的醫療保險基金已基本覆蓋城鄉，可以說醫保制度已經較為完善，但是力度欠缺，很多患者家屬反映醫保只能報銷醫藥費中較小的一部分，病人還是要承擔其余很大的部分，而這對于一些困難家庭來說簡直是雪上加霜，一場大病就可以耗光一個家庭幾十年積攢下來的積蓄。政府應該對醫療保障投入更多的資金，將更多的藥品劃入醫保報銷范圍，最大程度上減輕病患家庭的經濟負擔，使病患家庭盡快擺脫大病后的陰影。

三、消除不同地區之間的報銷門檻

國家可以立足全國，制定統一的醫保報銷制度，形成更加統一有效的報銷機制，取消不同地區的報銷門檻，減輕病患家屬異地求醫的負擔，避免“看病更難、更貴”的問題進一步嚴重。

站在福利經濟學的角度上看，本文認為醫療保障具有很強的公共產品屬性， 需要政府提供足夠的公共開支， 需要政府建立完善的公共醫療保障滿足大多數人的基本醫療需求， 同時，資源有限性與需求無限性決定醫療保障必須選擇建立適合國情的制度體系，而我國也需要引入市場機制以提高衛生資源的使用效率。從短期來看，隨著政府在醫療方面公共開支的增長，已經給民眾帶來了價格上的優惠。從長期來看，一個壟斷的醫療市場必然帶來服務質量的下降和價格的上升。 對政府提供的部分醫療資源，可以在一定程度上采取市場化的運作模式，也可以提高醫療服務質量和資源配置效率，從而降低醫療價格，提高全社會的福利水平。具有準公共產品性質的醫療保障制度的建立完全依靠市場會存在著市場失靈，而完全依靠政府也會存在政府失效，要建立合理的醫療保障制度需要市場與政府的結合，明確政府主導與市場機制相結合，充分發揮兩者在不同衛生領域的職能和作用，政府在保障公平的基礎上利用市場解決效率問題才有可能使衛生資源的運行效率達到或接近帕累托效率。這一方面有利于解決市 場失靈問題，另一方面可以保護弱勢人群，促進社會公平。[2]

參考文獻：

[1]李佳佳.統籌城鄉醫療保障制度的福利分配效應研究.[D]，2012年6月.

[2]候劍平.李宏偉.中國醫療保障制度的福利經濟學分析 [J]北方經濟，2006，（8）

第7篇：提升醫療保障水平范文

【關鍵詞】商業保險；多層次醫療保障體系；目標定位；政策

當前人們對于規避風險的意識逐漸加強，這使得商業保險迅速發展。而保險業由于其起到的作用比較特殊，應用到醫療中能夠對醫療保險的管理起到重要的作用，從而使得醫療保障體系的層次更加完善。

一、當前我國多層次醫療保障體系建設情況

（一）基本醫療保險

城鎮職工的基本醫療保險是要求企業、事業等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統籌基金與職工個人賬戶進行結合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農村新型合作醫療保險是在農民進行個人繳費的基礎上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農民看病就醫的經濟壓力。城鎮居民基本醫療保險面臨的群體主要是城鎮的未成年人或者沒有穩定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補充醫療保險

補充醫療保險是為了給參保人提供更多的醫療保障，在基本醫保的基礎上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業保險公司運作，對城鄉居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業職工支出的一部分大額度的醫療費用進行補助，通常當地政府會在參與基本醫保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關的政策條例交給有關部門執行[3]；三是對公務員進行醫療補助，在享受基本醫療保險的待遇基礎上進行額外的醫療費用補助；四是由企業自主實施對職工醫療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業自身的意愿組織開展的一種醫療保險制度。

（三）商業健康保險

商業健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上，根據自身保障需要和經濟狀況，向商業保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫療保險權益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業保險公司在醫療保險體系中的目標定位

（一）社會醫療保險的經辦人

保險業參與到多層次醫療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經營型。管理型是指商業保險公司提供一些基本醫療保險經辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現風險，其并不承擔責任。這種模式的優勢在于能夠利用保險公司對醫療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內在驅動力去進行有效地管理。而經營型則是指政府部門代參保人除去基本醫療保險保障外，統一向商業保險公司投保重大疾病的或大額度的醫療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續完善。如保險公司在多數時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經營型的模式在我國難以取得突破性的進展。

（二）商業健康保險的承保人

商業健康保險是在市場化參與的基礎上對醫療保障體系的一個完善和補充，它能夠對個人支付的醫療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業健康保險雖然不斷的在發展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發展的模式不科學不合理；創新的能力薄弱；保險的產品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫療責任的管理人

構建醫療保障體系離不開醫療機構以及醫務人員，由于醫療糾紛的情況經常發生，這使得醫療責任險成為了緩和醫患關系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫院級別和規模的不同會造成醫療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫療責任險的覆蓋面積擴大。

三、推動我國商業保險公司參與多層次醫療保障體系建設的對策

（一）加強醫療保障體系的頂層設計

首先需要明確和界定基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康醫療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關系進行積極的引導，政府應該根據市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關的政策有效的提升醫療保障體系的服務水平，構建市場與政府的和諧關系，建立并完善市場機制使其能夠充分發揮作用，提升我國醫療保障體系的運行效果。

（二）有針對性的提出保險公司參與醫療保障項目的管理措施

要明確的規定經營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業保險公司的盈虧，并以此為依據來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現市場高度的自由化，使得商業保險在參與醫療保障項目中能夠持續穩定的經營。

（三）加強與政府部門的協同合作

商業保險公司與社保部門以及衛生部門的合作要持續有效，這需要保險公司在醫療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協助對醫療行為進行嚴格監督。而衛生部門應該科學合理地擴大保險公司的監督權限，允許保險公司對參保人員的就醫情況、相關病歷材料進行調查了解，切實地保障人民群眾的保險權益。

（四）打造保險醫療信息系統共享平臺

利用當前的計算機信息技術，打造出醫療信息共享的平臺。首先要在保險行業的內部建立完整的醫療賠付信息系統，將疾病的種類、用藥的一些數據進行收集和積累，以此作為依據來制定保險費率的定價。將衛生部門和社保單位進行聯系，充分的將數據和信息進行共享和流通，提升賠付的效率和對參保人員的服務質量。

第8篇：提升醫療保障水平范文

［關鍵詞］商業健康保險；直付；合作；模式

目前，我國特別是東部沿海較發達地區，基本醫療保險制度已基本實現全民覆蓋，群眾的醫療服務需求基本得到保障。但是隨著人民生活水平和健康保障意識的逐步提高，醫療技術發展日新月異，人均診療成本及費用不斷增加，社會基本醫療保險已難以滿足人們日益增長的醫療保障需求。因此，我國必須在保障基本醫療服務及多種形式補充醫療保險的同時，加快發展商業健康保險，讓商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用［1］。

1發展商業健康保險的必要性緊迫性

1．1基本醫療保險及其他補充醫療保險現狀

1．1．1基本醫療保險的構成與類別。是社會保險制度中最重要的險種之一，它與基本養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等共同構成現代社會保險制度1．1．2政府主導的其他形式醫療保險。現行政府建立的醫療保險制度除基本醫療保險以外還包括：職工大額醫療救助、大病保險、職工自費補充保險、公務員補充醫療保險等

1．2發展商業健康保險的現實意義

由政府建立的職工醫療保險制度已基本實現全履蓋［2］，但仍有一部分參保患者的醫藥費用負擔較重，罹患重大疾病的參保患者需要自己承擔的費用偏高。加快發展商業健康保險，有利于與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。以南通市2015年度數據統計為例，職工醫保范圍內報銷比例為85．2％，三級醫院住院平均自付率19．24％；居民醫保范圍內報銷比例為76．6％，三級醫院住院平均自付率28．57％。各縣級新型農村合作醫療未能實現與當地城鎮居民基本醫療保險并軌，其籌資水平、報銷范圍及比例遠低于城鎮居民基本醫療保險，罹患重大疾病的縣區新農合患者需自己承擔的費用更高，“因病致貧、因病返貧”問題時有發生。

2現階段我國商業健康保險基本情況

近年來醫療費用的增長速度已遠高于GDP的增長速度，雖然中央加大了社保基金的信息公開力度，數據顯示基金規模不斷擴大，但收入增速出現放緩，支出規模仍保持快速增長，醫保基金面臨收不抵支風險，商保支付作用日益突顯。隨著人民生活水平的不斷提高，老百姓日益重視生活質量及健康保障，對商業健康保險的需求也日益增長。近年來，商業健康保險的發展遭遇“瓶頸”，發展勢頭遠不及預期。

2．1從需求上看

社會的低收入人群參加基本醫療保險繳費后，對商業健康保險雖有需要，但很難轉變成有效的需求；對于中等或較高收入群體，由于近幾年基本醫療保險保障水平不斷提高，已形成一定預期，對商業健康保險的需求并不強烈。

2．2從經驗上看

我國目前商業健康保險缺少有效的歷史數據，對疾病風險損失缺少以精算為基礎的科學判斷。商業健康保險尤其是報銷型保險項目缺少損失分析、產品設計、銷售、核保、理賠等專業人才，合適的商業健康保險產品缺乏。

2．3從環境上看

醫療衛生體制改革正面臨深水區，藥品流通體制改革成效不顯著，商業保險公司與醫療機構之間缺乏應有的信任，加上本就存在的醫療信息資源的不對稱，導致商業保險公司對商業健康保險心中無底，望而卻步［3］。

3商業健康險直付項目探索

為了切實解決人民群眾看病難，看病貴的問題，通過引入商業健康險＋定點醫院＋醫療服務的方式，通過市場化的醫療籌資制，減輕財政醫療保障支出負擔，完善多層次社會醫療保障體系，同時探索醫保個人賬戶資金購買商業醫療保險辦法，提高資金使用效率。由此真正做到便民、惠民，提供老百姓買的起、賠的到、可持續、好服務的商業健康險，并構建窄網絡、深服務、區域屬地雙向轉診的醫療－保險新模式。

3．1商業健康險直付項目對社會、政府、醫療體系的積極作用

將商業健康保險和基本醫療保障有機結合起來，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，促進多層次保障體系的構建。商業健康險的保障額度高、覆蓋面廣，緩解公眾就醫壓力，且為公眾就醫提供了方便，整個社會的公眾健康水平也得到很大提高。第三方提供諸如保險設計、醫療基金的管理、醫療費用的審核、醫療費用的報銷等專業化的服務和技術可以降低政府基本醫療保障制度的運行成本，提高醫療保障水平。作為惠民工程，可以提高公眾滿意度，也就有利于保證社會的安定和穩步發展。

3．2商業健康險直付項目對醫院的積極作用

以保險為抓手，以服務為紐帶，本文建立起醫院－上海的醫療資源區域聯動和雙向轉診模式，簽約頂尖醫療專家，組建“醫生集團”，特別將推動上海地區的知名專家前來醫院定期為患者治療行醫；同時，也通過保險支撐，為患者提供至上海的轉診就醫通道。構建區域聯動醫療網絡體系，更多的患者會因為商業保險的直付功能、直付醫院與非直付醫院的差別賠付比例（被保險人在直付醫院發生的保險責任內的費用，賠付為100％；在非直付醫院發生的屬于保險責任內的費用，賠付為70％）。以及上海醫療專家團隊而選擇至定點合作直付醫院行醫問診。參保的疑難雜癥患者，將通過區域聯動醫療網絡完成至上海的轉診服務。通過商業保險導流的優質醫療資源，來輔助醫院優化專病的臨床診療路徑，從而提高醫護質量，減少醫療糾紛，提高醫院的核心競爭力。

3．3惠民健康險直付項目對老百姓的就醫益處

本項目配置的專屬保險，最高保額達80萬，突破醫保限制，專門針對大病、重病，80萬保額的設置也是專業健康信息咨詢公司充分調研中國醫療費用水平后的成果，既足夠支撐絕大多數治療費用，也避免華而不實的虛高保額增加保費負擔。而直接結算服務也是免除老百姓入院后因為經濟原因而產生的各種顧慮。

4探索商業保險與醫療機構合作共贏新模式

第9篇：提升醫療保障水平范文

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。