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第1篇：醫院醫保管理制度范文

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經辦服務模式，實現了醫保業務“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫保經辦服務，成效明顯。為進一步規范綜合柜員制業務經辦及服務大廳窗口管理工作，提升服務質量和水平，現將有關工作通知如下：

一、統一思想，提高認識

推進綜合柜員制，是深化醫療保障領域“放管服”改革的直接體現，是深入推進服務便民化的具體行動。局機關（以下簡稱“保障局”）及縣醫療保障事務中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業務素養提升，持續推進“綜合柜員制”經辦服務模式的不斷提升和發展。

二、便民利民，優化服務

（一）權限下放，加強內控。為提升業務經辦效率，方便服務對象辦理各項醫保業務，在嚴格內控管理的基礎上，將原來需保障局主要領導審簽的部分醫保特殊接件業務，經內部風控管理股室審簽后最終審批權限下放至駐政務中心分管領導，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經辦人員初審接件中心風險防控與稽核股復核駐政務中心分管領導審核綜合窗口辦結，如：醫保個人賬戶調整、居民醫保參保繳費信息補錄、醫保待遇封鎖解鎖等。同時，對業務審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業務，相關股室及人員務必按規定及時上報保障局按相關審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關業務股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業務經辦中，全面落實《**縣醫療保障局醫保業務經辦及內部風控管理規程圖》（以下簡稱《規程》）、《**縣醫療保障局業務經辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執行《綜合柜員制窗口業務辦理事項清單》中明確的各項業務經辦流程，熟悉政策、精通業務。同時在業務辦理中要不斷總結經驗，在確保風險可控前提下，積極創造條件，進一步優化業務流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結的醫保業務向即時辦結轉化，最大限度方便服務對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規程》和《一次性告知卡》規定，在業務經辦中，凡是對可通過業務系統（含職工、居民醫保系統、智能監審系統、“五險統征”系統等）或其他部門共享數據獲取的信息，一律不得要求服務對象再提供相關材料證明，經辦人員不得私自增減業務經辦所需材料，不得要求群眾反復填報相關表格，在符合內控管理要求的前提下，由業務受理股室直接在系統內獲取相關信息，充分發揮業務系統信息共享作用。

（四）對標打造，精細服務

1.加大培訓力度。健全窗口工作人員培訓機制，制定培訓計劃，堅持分管領導、中層干部、業務能手對綜合柜員開展業務培訓，把業務素質、系統操作技能、紀律要求、禮儀規范等作為培訓重點，不斷提高工作人員的綜合素質和業務水平，嚴格落實形象規范、語言規范、行為規范、工作規范等具體要求。

2.規范大廳管理。按照綜合柜員制建設標準，大廳設置了咨詢引導區、經辦服務區、等候休息區、政策宣傳區和便民自助區等5個區域，配備了相關硬件設備和便民設施。為進一步強化精準管理、細化服務事項、提升服務品質、責任落實到人，把醫保服務工作做深做實，建立“醫保服務大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領導和一名值班窗口工作人員負責服務大廳的日常管理運行工作。

（1）咨詢引導區。建立醫保服務大廳咨詢服務引導機制，專設“咨詢引導”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務對象提供咨詢宣傳和導引服務。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導人員后及時通知到責任股室與工作人員。咨詢引導崗職責：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區域內流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應有人代班；三是咨詢引導臺配備電腦，服務對象有查詢需求的，咨詢人員應主動為其提供服務；四是大廳每日值班領導、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結果納入績效考評內容。

（2）便民自助區。便民自助區配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設施設備。一是信息股負責電腦、自助查詢終端機等設備的日常維護與管理；二是咨詢引導人員負責電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設施設備的開關運行，負責“填表區”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設施設備能正常運行。

（3）經辦服務區。一是所有窗口實行開放式服務，全面落實“首問負責制”、“一次性告知制度”、“限時辦結制度”等規章制度，按政務服務中心要求嚴格執行服務窗口工作人員統一著裝及亮牌亮證，積極展示醫保窗口人員良好精神風貌, 杜絕慵懶散漫現象，樹立和保持醫保良的好社會形象；二是提高業務經辦、復核效率，統一規定辦結事項的時限和質量要求，明確限時辦結業務的流程節點以及每個節點的限定辦理時間，一般業務、特殊業務要按審核審批程序限時辦理，不得出現“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區域環境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關物品。

（4）等候休息區。等候休息區配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務設備。窗口值班工作人員要協助政務中心做好座椅的規范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。

（5）政策宣傳區。辦公室會同信息股負責自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責、工作人員信息、醫保服務信息、經辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領導牽頭，值班窗口工作人員負責政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。

三、健全制度，明確權責

進一步完善綜合柜員制經辦服務的各項規章制度，明確經辦人員權利和責任，確保按政策規定辦理業務，打造事前防范、事中監控、事后可追溯的業務經辦模式。

（一）建立健全內部風險防控體系。一是全面實行權限管理機制。所有醫保核心業務必須線上操作，上線必須有授權，從柜員經辦到復核審批，內控工作到人、到點。二是健全稽核監督制度。保障局基金監督管理股牽頭，會同中心風險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫保業務經辦進行內部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統一裝訂歸檔管理。

第2篇：醫院醫保管理制度范文

關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

第3篇：醫院醫保管理制度范文

各省、自治區、直轄市人民政府,國務院

各部委、各直屬機構:

2006年以來,各地區、各部門認真貫徹落實科學發展觀,把節能減排作為調整經濟結構、轉變發展方式的重要抓手,加大資金投入,強化責任考核,完善政策機制,加強綜合協調,節能減排工作取得重要進展。全國單位國內生產總值能耗累計下降14.38%,化學需氧量排放總量下降9.66%,二氧化硫排放總量下降13.14%。但要實現“十一五”單位國內生產總值能耗降低20%左右的目標,任務還相當艱巨。為進一步加大工作力度,確保實現“十一五”節能減排目標,現就有關事項通知如下:

一、增強做好節能減排工作的緊迫感和責任感。“十一五”節能減排指標是具有法律約束力的指標,是政府向全國人民作出的莊嚴承諾,是衡量落實科學發展觀、加快調整產業結構、轉變發展方式成效的重要標志,事關經濟社會可持續發展,事關人民群眾切身利益,事關我國的國際形象。當前,節能減排形勢十分嚴峻,特別是2009年第三季度以來,高耗能、高排放行業快速增長,一些被淘汰的落后產能死灰復燃,能源需求大幅增加,能耗強度、二氧化硫排放量下降速度放緩甚至由降轉升,化學需氧量排放總量下降趨勢明顯減緩。為應對全球氣候變化,我國政府承諾到2020年單位國內生產總值二氧化碳排放要比2005年下降40%-45%,節能提高能效的貢獻率要達到85%以上,這也給節能減排工作帶來巨大挑戰。各地區、各部門要充分認識加強節能減排工作的重要性和緊迫性,切實增強使命感和責任感,下更大決心,花更大氣力,果斷采取強有力、見效快的政策措施,打好節能減排攻堅戰,確保實現“十一五”節能減排目標。

二、強化節能減排目標責任。組織開展對省級政府2009年節能減排目標完成情況和措施落實情況及“十一五”目標完成進度的評價考核,考核結果向社會公告,落實獎懲措施,加大問責力度。及時2009年全國和各地區單位國內生產總值能耗、主要污染物排放量指標公報,以及2010年上半年全國單位國內生產總值能耗、主要污染物排放量指標公報。各地區要按照節能減排目標責任制的要求,一級抓一級,層層抓落實,組織開展本地區節能減排目標責任評價考核工作,對未完成目標的地區進行責任追究。到“十一五”末,要對節能減排目標完成情況算總賬,實行嚴格的問責制,對未完成任務的地區、企業集團和行政不作為的部門,都要追究主要領導責任,根據情節給予相應處分。各地區“十二五”節能目標任務的確定要以2005年為基數。各省級政府要在5月底前,將本地區2010年節能減排目標和實施方案報國務院。

三、加大淘汰落后產能力度。2010年關停小火電機組1000萬千瓦,淘汰落后煉鐵產能2500萬噸、煉鋼600萬噸、水泥5000萬噸、電解鋁33萬噸、平板玻璃600萬重箱、造紙53萬噸。各省級政府要抓緊制定本地區今年淘汰落后產能任務,將任務分解到市、縣和有關企業,并于5月20日前報國務院有關部門。有關部門要在5月底前下達各地區淘汰落后產能任務,公布淘汰落后產能企業名單,確保落后產能在第三季度前全部關停。加強淘汰落后產能核查,對未按期完成淘汰落后產能任務的地區,嚴格控制國家安排的投資項目,實行項目“區域限批”,暫停對該地區項目的環評、供地、核準和審批。對未按規定期限淘汰落后產能的企業,依法吊銷排污許可證、生產許可證、安全生產許可證,投資管理部門不予審批和核準新的投資項目,國土資源管理部門不予批準新增用地,有關部門依法停止落后產能生產的供電供水。

四、嚴控高耗能、高排放行業過快增長。嚴格控制“兩高”和產能過剩行業新上項目。各級投資主管部門要進一步加強項目審核管理,今年內不再審批、核準、備案“兩高”和產能過剩行業擴大產能項目。未通過環評、節能審查和土地預審的項目,一律不準開工建設。對違規在建項目,有關部門要責令停止建設,金融機構一律不得發放貸款。對違規建成的項目,要責令停止生產,金融機構一律不得發放流動資金貸款,有關部門要停止供電供水。落實限制“兩高”產品出口的各項政策,控制“兩高”產品出口。

五、加快實施節能減排重點工程。安排中央預算內投資333億元、中央財政資金500億元,重點支持十大重點節能工程建設、循環經濟發展、淘汰落后產能、城鎮污水垃圾處理、重點流域水污染治理,以及節能環保能力建設等,形成年節能能力8000萬噸標準煤,新增城鎮污水日處理能力1500萬噸、垃圾日處理能力6萬噸。各地區要將節能減排指標落實到具體項目,節能減排專項資金要向能直接形成節能減排能力的項目傾斜,盡早下達資金,盡快形成節能減排能力。有關部門要在6月中旬前出臺加快推行合同能源管理,促進節能服務產業發展的相關配套政策,對節能服務公司為企業實施節能改造給予支持。

六、切實加強用能管理。要加強對各地區綜合能源消費量、高耗能行業用電量、高耗能產品產量等情況的跟蹤監測,對能源消費和高耗能產業增長過快的地區,合理控制能源供應,切實改變敞開口子供應能源、無節制使用能源的現象。大力推進節能發電調度,加強電力需求側管理,制定和實施有序用電方案,在保證合理用電需求的同時,要壓縮高耗能、高排放企業用電。對能源消耗超過已有國家和地方單位產品能耗(電耗)限額標準的,實行懲罰性價格政策,具體由省級政府有關部門提出意見。省級節能主管部門組織各級節能監察機構于今年6月底前對重點用能單位上一年度和今年上半年主要產品能源消耗情況進行專項能源監察審計,提出超能耗(電耗)限額標準的企業和產品名單,實行懲罰性電價,對超過限額標準一倍以上的,比照淘汰類電價加價標準執行。加強城市照明管理,嚴格控制公用設施和大型建筑物裝飾性景觀照明能耗。

七、強化重點耗能單位節能管理。突出抓好千家企業節能行動,公告考核結果,強化目標責任,加強用能管理,提高用能水平,確保形成2000萬噸標準煤的年節能能力。省級節能主管部門要加強對年耗能5000噸標準煤以上重點用能單位的節能監管,落實能源利用狀況報告制度,推進能效水平對標活動,開展節能管理師和能源管理體系試點。已經完成“十一五”節能任務的用能單位,要繼續狠抓節能不放松,為完成本地區節能任務多做貢獻;尚未完成任務的用能單位,要采取有力措施,確保完成“十一五”節能任務。中央和地方國有企業都要發揮表率作用,加大節能投入,加強管理,對完不成節能減排目標和存在嚴重浪費能源資源的,在經營業績考核中實行降級降分處理,并與企業負責人績效薪酬緊密掛鉤。

八、推動重點領域節能減排。加強電力、鋼鐵、有色、石油石化、化工、建材等重點行業節能減排管理,加大用先進適用技術改造傳統產業的力度。加強新建建筑節能監管,到2010年底,全國城鎮新建建筑執行節能強制性標準的比例達到95%以上,完成北方采暖地區居住建筑供熱計量及節能改造5000萬平方米,確保完成“十一五”期間1.5億平方米的改造任務。夏季空調溫度設置不低于26攝氏度。加強車輛用油定額考核,嚴格執行車輛燃料消耗量限值標準,對客車實載率低于70%的線路不得投放新的運力。推行公路甩掛運輸,加快鐵路電氣化建設和運輸裝備改造升級,優化民航航路航線。開展節約型公共機構示范單位建設活動,2010年公共機構能源消耗指標要在去年基礎上降低5%。加強流通服務業節能減排工作。加大汽車、家電以舊換新力度。抓好“三河三湖”、松花江等重點流域水污染治理。做好重金屬污染治理工作。抓好農村環境綜合整治。支持軍隊加快實施節能減排技術改造。

九、大力推廣節能技術和產品。國家重點節能技術推廣目錄(第三批)。繼續實施“節能產品惠民工程”,在加大高效節能空調推廣的基礎上,全面推廣節能汽車、節能電機等產品,繼續做好新能源汽車示范推廣,5月底前有關部門要出臺具體的實施細則。推廣節能燈1.5億只以上,東中部地區和有條件的西部地區城市道路照明、公共場所、公共機構全部淘汰低效照明產品。擴大能效標識實施范圍,第七批能效標識產品目錄。落實政府優先和強制采購節能產品制度,完善節能產品政府采購清單動態管理。

十、完善節能減排經濟政策。深化能源價格改革,調整天然氣價格,推行居民用電階梯價格,落實煤層氣、天然氣發電上網電價和脫硫電價政策,出臺鼓勵余熱余壓發電上網和價格政策。對電解鋁、鐵合金、鋼鐵、電石、燒堿、水泥、黃磷、鋅冶煉等高耗能行業中屬于產業結構調整指導目錄限制類、淘汰類范圍的,嚴格執行差別電價政策。各地可在國家規定基礎上,按照規定程序加大差別電價實施力度,大幅提高差別電價加價標準。加大污水處理費征收力度,改革垃圾處理費收費方式。積極落實國家支持節能減排的所得稅、增值稅等優惠政策,適時推進資源稅改革。盡快出臺排污權有償使用和交易指導意見。深化生態補償試點,完善生態補償機制。開展環境污染責任保險。金融機構要加大對節能減排項目的信貸支持。

十一、加快完善法規標準。盡快出臺固定資產投資項目節能評估和審查管理辦法,抓緊完成城鎮排水與污水處理條例的審查修改,做好大氣污染防治法(修訂)、節約用水條例、生態補償條例的研究起草工作。研究制定重點用能單位節能管理辦法、能源計量監督管理辦法、節能產品認證管理辦法、主要污染物排放許可證管理辦法等。完善單位產品能耗限額標準、用能產品能效標準、建筑能耗標準等。

十二、加大監督檢查力度。在今年第三季度,國務院組成工作組,對部分地區貫徹落實本通知精神情況進行檢查。各級政府要組織開展節能減排專項督察,嚴肅查處違規亂上“兩高”項目、淘汰落后產能進展滯后、減排設施不正常運行及嚴重污染環境等問題,徹底清理對高耗能企業和產能過剩行業電價優惠政策,發現一起,查處一起,對重點案件要掛牌督辦,對有關責任人要嚴肅追究責任。要組織節能監察機構對重點用能單位開展拉網式排查,嚴肅查處使用國家明令淘汰的用能設備或生產工藝、單位產品能耗超限額標準用能等問題,情節嚴重的,依法責令停業整頓或者關閉。開展酒店、商場、辦公樓等公共場所空調溫度以及城市景觀過度照明檢查。繼續深入開展整治違法排污企業保障群眾健康環保專項行動。發揮職工監督作用,加強職工節能減排義務監督員隊伍建設。

十三、深入開展節能減排全民行動。加強能源資源和生態環境國情宣傳教育,進一步增強全民資源憂患意識、節約意識和環保意識。組織開展好2010年全國節能宣傳周、世界環境日等活動。在企業、機關、學校、社區、軍營等開展廣泛深入的“節能減排全民行動”,普及節能環保知識和方法,推介節能新技術、新產品,倡導綠色消費、適度消費理念,加快形成有利于節約資源和保護環境的消費模式。新聞媒體要加大節能減排宣傳力度,在重要欄目、重要時段、重要版面跟蹤報道各地區落實本通知要求采取的行動,宣傳先進經驗,曝光反面典型,充分發揮輿論宣傳和監督作用。

十四、實施節能減排預警調控。要做好節能減排形勢分析和預警預測。各地區要在6月底前制定相關預警調控方案,在第三季度組織開展“十一五”節能減排目標完成情況預考核;對完成目標有困難的地區,要及時啟動預警調控方案。

第4篇：醫院醫保管理制度范文

[關鍵詞]現行醫保制度；收費管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在現行醫保制度執行過程中，收費管理是落實現行醫保制度的關鍵。基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。為此，我們應對收費管理引起足夠的重視，并根據現行醫保制度的實際需要，制定具體的收費管理措施。

2 現行醫保制度下，收費管理應在基本醫療保險付費總額控制管理辦法下進行

在現行醫保制度下，基本醫療保險付費總額控制管理辦法，是醫院收費管理的基本依據，同時也是推動醫院收費管理工作有效進行的關鍵。基于對醫院收費管理工作的了解，以及基本醫療保險付費總額控制管理辦法的要求，醫院所有的收費管理行為都必須在基本醫療付費總額控制管理辦法下進行，同時還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強對醫院收費管理依據的了解，并掌握收費管理依據是十分重要的。

2.1 對基本醫療保險付費總額控制管理辦法進行深入了解

為了更好的開展收費管理工作，醫院收費部門應加強對基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費核算內容的核心，以及收費核算工作的注意事項，為收費管理工作提供有力的指導，使醫院收費管理工作能夠掌握收費管理要點，提高收費管理工作的開展效果，滿足收費管理工作的實際需要。因此，加強基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，是做好收費管理工作的前提。

2.2 掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點

由于現行醫療保險制度在收費核算上進行了改革，醫療保險機構按照“總額控制、科學發展”的原則，實行基本醫療保險付費總額控制，建立激勵機制，來引導醫療機構自我管理、自我約束，合理、有效利用醫藥衛生資源。總額控制實行預算管理。年初確定各定點醫療機構年度醫療費用預算額，年末結合醫療機構實行醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果進行年度決算。

為了更好的開展醫療保險工作，在醫院收費核算工作中，應在了解收費管理工作內容的基礎上，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點，醫院盡可能在向醫療機構的年度決算中減少損失（扣款），并根據現行醫療保險制度中收費核算的特點，制定具體的收費管理措施，提高收費管理的實效性。因此，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點十分重要。

2.3 對比現行醫療保險制度與原有醫療保險的收費管理工作內容

現行醫療保險制度與原有醫療保險制度在具體收費核算報銷方面有一定的區別，為了做好現行醫療保險制度下的收費管理工作，應將現行醫療保險制度與原有醫療保險制度的收費管理工作內容進行對比，并找出兩者的差異，便于在實際工作中總結收費管理工作經驗，提高收費管理工作的整體效果。因此，相較現行醫療保險制度和原有的醫療保險制度的工作，是做好收費管理工作的關鍵。

3 現行醫保制度下，收費管理應嚴格執行醫保管理制度規定

現行醫保制度下，要想提高醫院收費管理質量，就要加強對醫保管理制度的了解，并根據醫保管理制度的規定，指導醫院收費管理工作進行，使醫院收費管理工作能夠符合醫保管理制度規定，滿足醫保管理的實際需要，具體應從以下三個方面入手。

3.1 加深對醫保管理制度規定的理解

為了提高醫院收費管理工作質量，在具體的收費管理工作中，應找準收費管理依據，并在收費管理依據的基礎上，正確利用報銷政策，科學核算報銷費用，提高收費的準確性和合理性，做到在具體的收費管理執行現行醫療保險的報銷政策。結合醫院收費管理工作實際，找準收費管理依據是做好收費管理工作的重點，在此基礎上學會有效利用報銷政策是關鍵，對于醫院收費管理工作而言具有重要意義，對此我們應有正確認識。

3.2 在醫保管理制度的框架下，完善收費管理細則

在找準收費管理依據之后，應根據報銷政策的實際要求，制定具體的收費管理細則，并在收費管理細則的指導下有效開展收費管理工作，使醫院收費管理工作能夠在內容和形式上都達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。因此，醫院收費管理工作應對報銷政策有足夠的認識和了解，并做好收費管理細則的制定，為醫院收費管理工作提供有力的指導，保證醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。

3.3 根據醫保管理制度規定，建立具體的收費管理方法

考慮到醫院收費管理工作的特殊性，以及收費管理工作的影響因素較多，收費管理細則在制定之后需要進行一定程度的實踐，并在實踐中總結收費管理細則的適用性，對不合理之處進行有效調整，使醫院收費管理工作能夠在收費管理細則的指導下得到有效開展。因此，合理調整收費管理方法，并以收費管理細則為主要依據，是提高醫院收費管理工作效果的關鍵。

4 現行醫保制度下，收費管理應編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據

為了提高醫院收費管理的整體效果，掌握醫院收費的整體數據，應在現行醫保制度下，編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據，保證醫院的收費管理能夠做到準確、有效。具體應從以下三個方面入手。

4.1 對照年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，提高收費管理準確性

基于醫院收費管理工作的特殊性，收費管理只有對準確性引起足夠的重視，并在實際管理中加強準確性管理，才能更好的為患者服務，并確保醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效益。因此，現行醫保制度下，醫院收費管理應加強對準確性的關注，并結合現有的醫保制度以及收費管理細則，加強收費行為管理，按照標準規定操作，避免不合規問題的產生，提高醫院收費管理的整體質量。

4.2 根據城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理要求，加強人員管理

考慮到醫院收費管理工作的專業性，以及醫院在收費管理工作中，需要核對收費標準和執行政策，對收費管理人員的專業性和崗位技能要求較高。基于這一工作需求，在現行醫保制度下，收費管理工作只有加強人員管理，并選擇適合崗位需要的專業人員開展收費管理工作，強化對醫院收費窗口的管理，才能提高收費管理的整體效果，提升收費管理工作的整體水平。因此，加強人員管理是提高收費管理質量的關鍵。

4.3 加強對城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理的了解，提高專業性

隨著醫保政策的不斷調整，醫院收費管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調整之后及時改變收費管理方式，提高收費管理的準確性和專業性，成為了醫院收費管理工作的重中之重。結合醫院收費管理實際，以及現行醫保政策的要求，收費管理應突出專業性和合理性特點，重點推行專業化管理制度，保證現行醫保制度下的收費管理工作能夠達到專業化要求，提高收費管理工作的整體效果。

5 結 論

通過本文的分析可知，基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。

參考文獻：

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[4]鄧國標.在醫院門診打造精益服務[J].中國醫院管理，2015（7）.

第5篇：醫院醫保管理制度范文

適應醫保發展方式轉變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。

結論與建議

醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院

第6篇：醫院醫保管理制度范文

【摘要】目前，衡水醫院在醫保管理績效方面面臨著各個方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫院醫保管理水平和醫院整體管理水平的重要內容，是積極推進健康衡水的重要舉措。醫院要加強對患者需求以及醫保人員整體素質、醫保政策的普及以及醫院整體對醫保工作的重視與機制體制的改善發展。本文主要是在研究影響醫院醫保管理績效所面臨的問題，探究醫院醫保管理績效的應對對策，通過多種方式來改善提高醫院醫保管理的水平，提高醫院在醫療行業的競爭能力，進而建立健康衡水。

【關鍵詞】管理績效 面臨問題 對策

隨著經濟社會的不斷發展以及國家綜合實力的不斷提高，政府在關注民生問題上提出了“病有所醫”的政策，并將其作為社會發展的目標，社會醫療保障體系也在不斷的發展和完善。醫療保障體系作為社會保障體系中的重要組成部分，醫療保險引起人們的廣泛關注，各地區醫保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對新的醫療市場環境以及醫療保險市場的不斷發展，醫院如何完善醫療保險管理績效，是關系到醫院更好的發展的重要方面。

一、醫院在醫保管理中所面臨的問題分析

1、醫院醫保管理難度不斷加大。全民醫保時代的來臨標志著醫院的服務對象是面臨全體參與醫保的病人，政府各項政策措施的限制以及醫保管理部門的牽制，使得醫院成為醫療體系中的弱勢方，醫院管理難度的加大也增加了醫院的管理成本。

2、醫療行業競爭加劇。隨著醫療行業的發展及完善，民眾對醫療服務機構的選擇也變得多樣化，醫療行業競爭加劇，圍繞質量、服務、安全以及技術等方面的競爭也越來越激烈，在這種情況下，醫院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫保市場的發展中占據足夠多的份額。

3、醫療成本增加使得管理難度加大。社會經濟的不斷發展伴隨著商品物價的上漲，而醫院中所需的產品也與市場的自主定價息息相關，與醫療行業較為密切的藥品、器械等價格也伴隨著物價的上漲而發生變化，醫院的成本費在明顯增加的同時，其執行性低于成本收費的價格政策，服務定價較低，處于不對等的交易狀態，醫院的政策性虧損也在不斷增大。

二、影響醫保管理績效因素分析

1、外部因素的影響分析。市場的主體結構的改變是其外部影響因素的一個重要內容，由于參保人員作為第三方付費者的出現，醫療市場的主體由原來的供需雙方轉化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫療市場，不合理的市場發展無法起到促進醫院醫保管理的作用。病人在選擇醫療機構的自主選擇權增多，這就使得醫療機構之間的競爭日趨激烈。病人行為的改變以及醫保自身存在的一些缺陷使得醫療機構面臨著多方面的風險，面向病人的控制費也會引起醫療糾紛。

2、醫院的內部因素的影響分析。社會保障制度的不斷完善和發展，全民醫保時代也隨之到來，醫療白保險市場也隨之擴大，但是一些醫院對醫保管理的重視程度不夠，使得醫保市場發展受到多方面原因的阻礙。在醫保市場的開發與拓展建設中，醫療機構在其中起著重要的作用，醫保管理人員必須具備相關的知識和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫保管理人員醫保的管理意識。醫保機構成本意識的薄弱使得醫保成本管理的難度加大。醫護人員對醫保政策及醫保市場缺乏深入的研究與探討，也加大了醫保管理的難度。

三、完善醫院醫保管理績效的對策方法

1、加強醫院內部的管理體制的完善與發展。如何進一步建立健全醫院醫保績效管理的各項規章制度是完善內部管理的關鍵所在，建立明確的目標責任制度，充分利用新科技對參保人員的各項信息數據進行實施動態監測，這些數據包括參保人員的付費率、付費率以及所付費用的總額等方面，醫護人員在隨時了解參保人員醫保信息的基礎上，及時有效的采取控制措施，合理使用醫保基金。做好醫保的審核工作，對參保人員的適用藥、收費明細以及手術全紀錄等各方面實施重點監管。

2、加強醫保政策的宣傳及組織醫護人員學習。重視對醫保政策及相關知識的學習與宣傳，加大宣傳力度，確保醫院醫護人員懂政策并遵守政策的執行。醫院要組織醫護人員學習醫保管理的相關政策和知識，制定細節化管理目標，對目標科室及目標宣傳人員采取主動上門宣傳的方式，從科室到個人逐漸普及醫保相關政策及知識。實行醫保聯絡員目標管理責任制的管理制度，將責任、學習任務細分布置到每個人，調動醫院上下全體醫護人員學習政策及知識的積極性。

3、有效的對外溝通促進醫保管理績效水平提升。建立醫院與醫保經辦機構之間的通道聯系，加深醫院與醫保經辦機構之間相互協調與溝通，通過定期的了解及時準確的了解醫保管理的相關政策及信息，在保證醫院、醫保機構及病人三方利益的基礎之上，建立有效的探討機制，加強相互之間的交流，在保證醫保工作正常進行的基礎上，對醫保政策及規定方面存在的問題及時的開展討論，對于醫保政策中對醫院工作的不利影響，要及時予以更正，在保證醫院與醫保管理機構工作正常運行的基礎上，提高醫院的經濟地位及社會地位。

4、建立并逐步完善激勵機制。激勵機制的建立是通過制定適當的外部獎勵形式和工作環境，以一定的規定行為和懲罰措施來保持和規范醫院醫護人員的行為，有效的實現醫院的醫保績效管理工作的發展。激勵機制在醫院醫保績效的管理工作中得到了充分的肯定和廣泛的認可，激勵機制是為了使醫護人員更好的學習醫保相關的政策、知識，同樣使醫護人員遵守醫保的相關規定，為參保人服務的重要舉措。物質上的獎勵以及精神上的獎勵有利于調動醫護人員工作積極性和全員醫保管理目標實現。

第7篇：醫院醫保管理制度范文

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

第8篇：醫院醫保管理制度范文

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保工作質量直接影響到醫院技術、服務水平、甚至關系到醫院的生存和發展。如何在新形勢下完善患者、醫保機構、醫院之間的關系，做好醫院醫保精細化管理已成為醫院的重要工作。精細化管理是提高醫院整體管理水平的重要舉措，是醫保管理體制改革的必然趨勢。醫院通過醫療保險管理規范化體系建設，通過醫療保險工作的精細化管理，提高醫療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫保基金合理使用，使醫院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫院品牌，實現醫院的跨越式發展。

[關鍵詞]

醫院醫保；精細化管理；措施

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫院的醫保患者占據了更多的醫院份額，醫保付費方式根據基金收支預算實行總額控制。總額預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫院的醫保管理提出更高的要求[2]。在醫療保險體系中醫、患、保三方中，醫院是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫保管理，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，促進基本醫療保險工作健康持續發展。新醫保政策給醫院帶來了機遇，同時醫保管理部門對醫院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰和問題。醫院如何提高醫保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細化管理，這又將成為醫院管理工作中的重點。

1精細化管理含義

實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求；是建立在常規管理的基礎上，并將常規管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫院管理者所認同，并在美國等發達國家醫院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規則的系統化和細化，以最優化、最簡潔、最經濟的手段實現一個最為理想的效果，以規范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環節中，讓每個環節務必做到盡善盡美，從而發揮效力，實現整體的執行效果。

2實施醫院醫保精細化管理的必要性

2.1醫院醫保精細化管理滿足了醫保管理部門對醫院的要求

在新醫改政策下，醫保管理機構對醫院進行了更加嚴格的監控，以及對不合規的醫療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫院必須進行精細化管理，解讀醫保政策，加強內控制度，完善醫療行為，控制醫療費用，使其符合醫療保險要求。

2.2醫院醫保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫院重要的核心要求。醫保政策執行越到位，醫保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫院醫保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態度熱情周到，服務行為文明規范，服務措施便民利民，服務環境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫院醫保實施精細化管理的重要意義

在醫保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫院收入增加，才能使職工滿意，醫院得到持續發展。因此新醫改下，醫院管理必須要進行改革，精細化管理是醫院進入良性循環的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優化完善相關制度規定，服務流程標準化，各個環節保證精細化和規范化的分工，從而提高醫院效率，推動醫院業務又好又快的發展。醫院要以消費者滿意度作為發展目標，工作責任無界限，提高醫務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，同時可以減輕醫務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實施醫院醫保精細化管理的具體措施

3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監督體系

建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保辦與醫務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦的工作。對醫院日常的醫保工作進行管理、監督。及時了解掌握醫保政策、醫保動態，預防發生不合規的醫療行為，為醫院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫保監督員，形成可以層層落實的醫保管理體系。

3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者

增強服務意識，提高服務質量在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優化服務流程，提高患者滿意度，增加醫保患者。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫保患者進行回訪，發現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3.3細化制度規范，加強內控，提升醫保內涵質量

建立、健全醫保管理制度，規范醫保行為，讓醫療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入績效考核中，促進醫護人員參與醫院醫保管理意識，減少過度醫療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4以精細化管理理念，做好醫保政策培訓和宣傳工作

醫保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫務人員和參保人員都熟悉醫保政策、及時了解醫保動態，才能保證醫保政策的順利貫徹執行，為此醫院采用多種渠道及方法進行醫保政策宣傳。通過醫院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫保知識、政策的專項講座，發放宣傳材料，利用醫院內網信息平臺最新的醫保政策等形式對醫務人員進行醫保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。

3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理

嚴格執行醫保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫保規定。醫保辦每月監測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系

根據醫院總額控制指標，定時監控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。

3.7建立獎懲機制，激發精細管理內在動力

醫保辦管理醫院醫保工作的日常考核、費用管理、聯審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫院內部的審核、審查等不斷強化內外監督機制。每月考核結果在醫保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫保部門拒付的醫療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫保服務質量實現持續性改進，提升醫院醫保綜合管理水平。

3.8加強信息系統保障，及時監控反饋相關指標

①醫保的精細化管理依托于計算機信息系統，結合醫保政策的規定，計算機中心為滿足醫保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環節管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理。總額預付支付制度下，掌握醫保患者已發生費用、預測即將發生的費用和找出影響費用的主要因素對醫院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫院信息系統數據簡單，且與北京市醫保業務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統，將醫院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫院精細化管理提供量化指標。創建醫保數據數據庫，為醫保工作的良性發展奠定基礎。

3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執行醫保收費項目價格，掌握醫保藥品以及自費藥品情況，正確與醫保系統進行對照。執行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

4建立醫保精細化管理的長效機制

醫院應立足和倡導醫保費用精細化管理，并建立長效機制，實現將傳統的單純費用控制管理理念，轉變為對人的管理。因此需要考慮醫務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫院的當前效益和長效發展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫務人員的積極性，提高員工工作效率和醫院運營效率[11]。

總之，醫院醫保管理是一個長期、復雜、系統性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規范的醫療行為，以醫院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫保管理的環節中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業化，才能有效推動醫院管理工作的實施，實現醫院的長足發展，全面提升醫療保險管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫結合醫院醫保辦

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第9篇：醫院醫保管理制度范文

(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

二、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

三、總結