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【關鍵詞】腸系膜 腫瘤 誤診 闌尾炎
中圖分類號：R735.4文獻標識碼：C文章編號：1005-0515（2011）11-371-02
腸系膜腫瘤是發生于腸系膜的腫瘤。是腸系膜組織的少見病，根據統計，腸系膜腫瘤中纖維瘤約占25%，肌瘤約占15%，組織細胞瘤(黃色肉芽腫)約占15%，血管外皮細胞瘤約占10%，神經纖維瘤約占5%，間葉瘤約占5%。中國有限的資料表明多見于男性可發生于任何年齡。本病發病隱匿，早期常無特異性表現，臨床誤診率高，約2/3患者被誤診為其他疾病或擬診為不能定論的腹部包塊。我校衛生科偶遇一例誤診為急性闌尾炎，現報告如下：
1 病例報告
患者，女，21歲。因右下腹持續性疼痛半天來衛生科就診，患者主訴上午體育課跑了400米后，感右下腹疼痛，呈持續性，回宿舍休息兩個小時，未見明顯緩解，查體：T 36.8℃，BP 125/80mmHg,神志清楚，精神稍萎，心肺聽診未見異常，腹平，尚軟，右下腹壓痛明顯，反跳痛可疑陽性，雙腎區無叩擊痛。血常規：白細胞1.2×109/L 中性粒細胞0.79 淋巴細胞0.21，余（―），尿常規大便常規均正常，診斷：急性闌尾炎，給予左氧氟沙星聯合丁胺卡那霉素抗感染治療三天，患者右下腹痛未見明顯好轉。隨即轉到上一級醫院就診。經反復B超檢查發現右下腹有一疑似包塊；后經腸鏡檢查確診為回腸系膜腫瘤，病理切片為惡性。即行腫瘤摘除術，16天后出院回家。
2 討論
急性闌尾炎發病率高，誤診率高，根據臨床經驗，大約有20%-30%的病例缺少典型的臨床表現，容易出現誤診。
本病例根據患者突然右下腹疼痛，B超及腸鏡檢查診斷腸系膜腫瘤并不困難，而來衛生科診斷其急性闌尾炎。分析其主要原因為：1，患者明顯的右下腹疼痛，血象高，麥氏點壓痛明顯，考慮的就是急性闌尾炎2，患者無腎結石病史，尿常規正常，排除了泌尿系結石，故考慮急性闌尾炎可能性大。3，對腸系膜腫瘤臨床特點缺乏足夠的認識。4，患者右下腹持續性疼痛，兩聯抗生素治療效果不顯，分析思路緊局限于臨床常見的急性闌尾炎，而鑒別診斷的B超未做。
關鍵詞：闌尾炎；誤診
急性闌尾炎是臨床常見的外科疾病，成人一般具有典型的闌尾炎的轉移性右下腹痛的特點，診斷較容易，而小兒急性闌尾炎由于解剖特點及小兒不能詳細描述疼痛的原因，往往會誤診為其他疾病。且小兒免疫力低下，病情進展較快，極易穿孔，是急需手術治療的疾病，盡早明確診斷，對降低小兒闌尾炎的術后并發癥和死亡率是至關重要的。因此，本文對我科自2009年1月～2014年06月共接診了12例首診以其他疾病收入院，最后經手術后病理明確診斷為闌尾炎患兒的病例進行總結分析。
1臨床資料
1.1一般資料 本組資料共12例，其中男5例，女7例。年齡15月～14歲，平均年齡（4.2±1.3）歲。1～3歲2例，3～14歲10例。其中以腸系膜淋巴結炎收入院5例，胃腸型上呼吸道感染收入院3例，腸套疊收入院1例，腸結核收入院1例，細菌性痢疾收入院1例，腸蛔蟲癥收入院1例。48h明確診斷1例。平均明確診斷時間（35±2.6）h。
1.2臨床表現 11例表現為腹痛，其中臍周痛5例、上腹痛3例、單純右下腹痛2例、轉移性右下腹痛1例。7例表現為嘔吐。腹瀉2例。腹脹2例。5例表現為發熱。2例表現為煩躁不安，2例表現為精神差。查體臍周壓痛8例，右下腹壓痛5例，腹脹2例。右下腹包塊1例。
1.3單純白細胞升高5例，白細胞升高伴中性粒細胞升高4例，C反應蛋白升高11例，尿常規見紅細胞2例。B超提升腸系膜淋巴結腫大3例，右下腹淋巴結腫大2例，未見異常7例。
2治療
所有病例均按初診原因予以治療，其中4例予以抗炎治療后有一過性好早，后腹痛再次加重，結合臨床表現，綜合實驗室及反復B超檢查，其中3例于上級醫院結合CT檢查，并于上級醫院手術切除病理檢查，予以追蹤隨訪，明確為急性闌尾炎。10例于本院手術切除結合病理診斷闌尾炎明確。
3結果
12例小兒急性闌尾炎2例發生穿孔，全部治愈。
4討論
闌尾炎的發病機理為闌尾官腔阻塞后腔內壓力增高，粘膜出現壞死潰瘍，細菌入侵。可導致闌尾壞死。急性闌尾炎的疾病發生、轉歸及治療臨床已經形成共識。但急性闌尾炎臨床表現變化多端，尤其是小兒由于解剖較成人的不同，臨床表現更不典型，且兒童闌尾炎極易發生穿孔，引起闌尾周圍腹膜炎及膿腫。臨床更易造成誤判，延誤病情。
小兒闌尾炎臨床缺乏典型的轉移性右下腹痛表現。在本組病例中臨床表現為腹痛占91.7%（11/12） ，但具有典型的右下腹痛僅2例，大部分為上腹痛或者臍周痛，可能和兒童不能完全表達疼痛部位，或疼痛部位本身具有不典型性均有可能，因此在只要患兒提供有腹痛癥狀，無論是何部位均要考慮急性闌尾炎的可能。其他消化道癥狀為嘔吐占58.3%（7/12） 腹瀉占16.7%（2/12），腹脹占16.7%（2/12）。而隨著年齡的減小，臨床表現更不典型，本組中表現為精神差和煩躁不安的4例患兒均為
小兒腹部獲得的陽性體征也較少，查體往往不配合，即使部分患兒配合，也不能準確表達查體的感受。本組病例中只有2例>10歲的患兒準確提供右下腹有壓痛。因此，需要我們通過反復多次，細致認真、采取不同、不同部位，相互對比的查體，去偽存真，才能對我們的診斷提供可靠的依據[1]。
過分依賴單一的輔助檢查也是造成闌尾炎誤診的一個原因之一。目前，對我們基層醫院來說，血常規仍是我們判斷感染的主要指標。但我們需注意小兒的白細胞較成人來說相對較高，且受一些基本的影響、如免疫功能障礙，可能出現白細胞反映異常。CRP是一種非特異性急性時相蛋白，對細菌感染比較靈敏。兩者相結合綜合對判斷感染更全面[2]。本組病例中白細胞升高58，3%（7/12），CRP升高91.7%（11/12）。腹部B超仍是我們診斷常用的檢查。甚至部分基層醫生以右下腹B超來作為診斷闌尾炎的依據。而B超在實際檢查中和儀器設備，檢查者的操作水平有關，且B超的假陽性及假陰性[3]，本組病例中初期檢查B超的陽性率為0。這也提醒我們不要盲目的相信B超的檢查。本組病例中有3例經反復查體臨床表現考慮闌尾炎于上級醫院CT檢查證實。急性闌尾炎的CT表現，主要表現為闌尾管腔阻塞或者管壁增厚，高分辨的螺旋CT診斷率更高，Lane等對300例患者行的螺旋CT掃描發現對闌尾炎診斷的準確性為97%，敏感度和特異度分別為96%和99%[4]。國內羅彩華等[5]也對螺旋CT在急性闌尾炎的診斷進行研究，發現其也是診斷急性闌尾炎的可靠檢查方法。但CT檢查有一定的X線照射，不宜作為小兒急性闌尾炎的常規檢查手段。但當臨床遇到疑難病例時，可首選CT檢查，特別是增強CT檢查，可縮短癥狀醫院內延遲時間，減少 穿孔發生率。因此，影像學檢查應盡早地完成以避免穿孔率的增加[6] 。
通過本組病例，筆者認為可通過以下途徑減少小兒闌尾炎的誤診：要深刻理解小兒急性闌尾炎與成人的不同特點，臨床工作中對家長提供的病史和查體發現進行全面分析，尤其是具有消化道癥狀或發熱的患兒，如按初始診斷治療，其病程的轉歸與早期的臨床診斷不符合者，我們都要不斷觀察病情。對腹部查體要詳細反復的進行，多次對比，切不可一次檢查下定論。同時要審慎有聯系的結合實驗室及儀器檢查，客觀分析。必要時行破腹探查。早期明確診斷，以免延誤病情。
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關鍵詞：成人；復雜型闌尾炎；臨床效果
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0186-02
闌尾炎為臨床常見病，由細菌入侵闌尾導致，臨床表現為轉移性的腹部疼痛，嚴重者伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者日常生活。目前，臨床常借助闌尾切除術治療此類疾病，效果明顯。對此，將抽選我院接收成人急性復雜型闌尾炎患者100例，分別給予不同程度臨床手術治療，報告如下：
1資料和方法
1.1資料 抽選抽選2011年4月-2014年5月我院接收成人急性復雜型闌尾炎患者100例，按臨床自愿接受治療方法平均分成兩組（醫治組、對照組），醫治組患者50例（男性35例，女性15例），年齡處于20-70歲范圍內，平均年齡（50.5±0.5）歲；該組50例急性復雜型闌尾炎患者中，專科及以上學歷患者3例，高中學歷患者13例，初中學歷患者15例，小學學歷及文盲患者19例；對照組患者50例（男性38例，女性12例），年齡處于25-75歲范圍內，平均年齡（55.9±0.9）歲；該組50例急性復雜型闌尾炎患者中，專科及以上學歷患者2例，高中學歷患者10例，初中學歷患者18例，小學學歷及文盲患者20例。兩組患者臨床資料不存在明顯性差異，可比較（P>0.05）。
1.2臨床診斷 （1）患者均符合闌尾炎疾病臨床診斷；（2）臨床癥狀：患者均伴有惡心、嘔吐、闌尾按壓疼痛等臨床癥狀；（3）排除手術禁忌癥患者；（4）患者均自愿參與本組研究實驗，且簽署臨床治療意向書。
1.3方法 醫治組患者行臨床小切口闌尾切除術，患者均進行硬膜外麻醉，取平臥位，手術切口在患者按壓疼痛位置行斜向切口，長度在2-4cm之間，依次切開患者皮膚、組織及腹膜肌腱，將腹部內部斜向肌肉分離，直到腹膜，切口腹膜后將其外翻，并借助相應設備固定；然后利用拉鉤拉開患者腹膜，直視狀態下尋找闌尾，將闌尾提取至切口，進行常規闌尾切除，逐層縫合切口；對照組患者行常規闌尾切除術，將患者全身麻醉，取平臥位，在患者下腹部行切口，切口長度在5-8cm之間，徹底吸凈液體，常規手法切除闌尾，并用專用液體清洗患者切口，根據手術情況引流。比對兩組患者臨床手術治療效果。
1.4觀察項目 （1）比對兩組患者臨床治療效果，標準：患者臨床手術成功，術后康復快速為見效；患者臨床手術成功，術后逐漸康復為好轉；患者臨床手術成功，術后未康復，需進一步治療為無效；（2）比對兩組患者各指標；（3）比對兩組患者術后并發癥。
1.5統計學方法 借助SPSS18.0軟件對本文相應數據進行統計、分析，選擇`x±s對結果中相關計量數據進行表示，利用%對結果中相關計數資料進行表示，在本文中對計量數據與計數資料分別進行t檢驗與χ2檢驗，若結果顯示P
2結果
2.1兩組患者臨床治療效果比對 結果顯示，醫治組患者臨床手術治療好轉率和對照組患者相比（96.0%vs80.0%），差異明顯，統計學意義突出（P
2.2兩組患者各指標比對 結果顯示，醫治組患者出血量、排氣時間、住院時間等指標和對照組患者相比，差異明顯，統計學意義突出（P
2.3兩組患者術后并發癥比對 結果顯示，兩組患者臨床手術后均出現不同程度并發癥，醫治組患者腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫等并發癥總率和對照組患者相比（8.0%vs30.0%），差異明顯，統計學意義突出（P
3討論
急性闌尾炎為臨床常見病，也是闌尾關鍵性病變，該疾病病發率約占普外科手術患者的14.0%，且急性復雜型闌尾炎占全部闌尾炎患者的58.0%。資料顯示，急性闌尾炎患者發病原因多和闌尾管道堵塞、胃腸道疾病等密切相關，患者臨床檢查過程中會出現闌尾按壓疼痛現象，部分患者伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀，實驗室常規檢查結果出現白細胞升高現象，甚至出現少數體溫持續升高患者[1]。特別強調的是，闌尾炎臨床癥狀較為復雜，患者很難分清自身疾病，尤其是老年闌尾炎患者，更是容易出現較為常見的臨床癥狀，再加上自身機體的影響，容易導致臨床誤診，致使其錯過最佳治療時間，危及生命健康[2]。在這種情況下，疾病確診前期必須詳細詢問患者病史、臨床癥狀，并進行多方面檢查，如：臨床表現、病情發展、實驗室檢查結果，若病情持續發展，將危害生命健康。目前，臨床針對急性闌尾炎患者治療方法有兩種，即手術治療和非手術治療，但由于非手術治療效果并不明顯，無法滿足患者需求，因此，將手術治療作為此類患者常用臨床治療方法，在梅澤文等[2]報告中有所提及。
常規闌尾切除術是臨床確認的常用闌尾切除手術方法，該手術方法切口較大，醫者視野范圍廣闊，方便手術順利進行，但是，該手術切口的過大會間接導致患者手術切口感染，延緩術后恢復時間，極易出現切口疤痕，影響患者美觀度。并且，該常規闌尾切除術后還易出現腸胃粘連、切口感染等嚴重并發癥，危害患者生命健康。近年來，伴隨著小切口闌尾切除術技術的發展，得到廣大患者的使用，小切口闌尾切除術具有手術切口小、時間短、創傷小、術后康復快速、術后疤痕不明顯等臨床特點[4]；該手術方法臨床費用相對較低，不會給患者造成巨大的經濟負擔，符合經濟貧困患者使用；另外，其還可減少諸多的發生，因為，術后對患者腹腔造成創傷較小，可間接減少腹腔粘連現象的發生，從而降低腸胃粘連等并發癥發生率，符合梅澤文等[5]研究。
本次研究的100例急性復雜型闌尾炎患者，小切口手術切除患者臨床好轉率和常規手術切除患者相比（96.0%vs80.0%），差異明顯，統計學意義突出（P
綜上，給予成人急性復雜型闌尾炎患者小切口闌尾切除術，安全、可靠，可改善患者臨床癥狀，縮短手術及住院時間，減少并發癥，意義重大，值得推廣。
參考文獻
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【摘要】 ：通過分析2例闌尾粘液性囊腫的病例診治過程的分析，就闌尾粘液囊腫的發病機理，明確診斷，治療進行討論。闌尾粘液囊腫發病率低。誤診率高，主要的發病原因為闌尾管腔閉塞，粘液繼續分泌。主要未能明確診斷的原因主要是對這種少見病缺乏認識。治療上通常采用手術切除。一般預后良好。
【關鍵詞】 ：闌尾；粘液性囊腫；手術治療
1． 臨床資料
例1:患者，男性，75歲，醫務人員退休，有慢性闌尾炎病史，間斷反復發作多次，均行保守治療。患者于入院前5個月查體時做腹部超聲發現右下腹有一腫物，間斷右下腹疼痛，活動后加重，入院前一個月來發現腫物較前增大，癥狀加重，遂入院手術治療。查體：右下腹可觸及一腫塊，大小約4*5㎝大小。位置較深，邊緣規整，移動度較差，無牽扯痛。下腹CT：右下腹可見一類圓形混雜密度影，最大長徑6㎝，邊緣較光滑，其上方與腸管欠清，其內密度較均勻，CT值12HU。右側壁可見不規則鈣化斑。診斷為腹腔腫物，右結腸腫瘤？術前行腸道準備，右下腹旁正中探查口，術中探查右下腹，可見一腫物。大小約6*5*5㎝，包膜完整且光滑，與側下腹壁、回盲部相粘連。鈍性分離腫物與側下腹壁，見腫物根端為闌尾的根端，完整分離腫物，將闌尾殘端于回盲部荷包縫合。肉眼所見包膜完整腫物一枚，體積6*5*4㎝，切開囊性，內含半透明膠凍樣物，壁厚0.2-0.4㎝，單房。術后送病理回報：纖維包裹性粘液性結節。術后切口甲級愈合，隨訪半年無腹腔感染，腸梗阻等癥狀。
例2：患者，男性，32歲，職業內科醫師，有慢性闌尾炎病史，間斷反復發作多次，均自行保守治療。入院前半年行腹部超聲發現右下腹有一腫物：右下腹有一4*2.5*2.8cm大小囊性腫物，未見血流信號。下消造影考慮盲腸底部受壓上移改變，CT右下腹占位性病變，考慮畸胎瘤或包裹性積液可能性大。入院診斷：右下腹腹腔腫瘤。術前行腸道準備，手術性右下腹旁正中探查口，術中發現腫物與周圍粘連較輕，根部為回盲部闌尾根部。腫物完整切除，闌尾殘端荷包縫合。術后病理：闌尾粘液性囊腫。術后送病理回報：闌尾粘液囊腫。術后切口甲級愈合，隨訪一年無腹腔感染，腸梗阻等癥狀。
2． 討論
2.1 發病機理
闌尾粘液性囊腫是一種潴留性囊腫，實際并非腫瘤，闌尾粘膜具有分泌粘液的功能，如闌尾根部阻塞，粘液潴留腔內，逐漸形成粘液囊腫時，闌尾呈球形，很大，腔內為膠狀粘液。闌尾的粘膜的成熟細胞幾乎是粘液細胞，在粘液細胞尚有功能時發生梗阻，分泌的粘液積存在腔內，使闌尾形似囊樣；相當于膽囊積液。待闌尾腔內增加到一定程度，粘膜失去功能，上皮細胞成扁形，不再分泌，所以闌尾粘樣囊腫，一般不超過3*8㎝.但若發生急性感染，臨床表現為急性闌尾炎。據統計，在闌尾切除標本中潴留性囊腫和粘液性腫瘤約占025%-0.5%，其中粘液性惡性腫瘤占10%［1］。
2.2 明確診斷
這2例術前未能明確診首先斷闌尾粘液性囊腫無急性感染時，癥狀和體征似慢性闌尾炎，亦很難診斷，體積較大時，體檢可以發現表面光滑、周圍無粘連的橢圓形腫物［2］。其次2例患者有慢性闌尾炎病史，曾反復發作，均行保守治療，入院手術前無明顯癥狀；最主要的是本病發病率低，對本病的缺乏認識，缺乏臨床經驗，特別是臨床和輔助科室的互相合作。提醒我們加強對此病的認識。CT、B超、下消診斷及鑒別診斷與其他檢查相互結合印證。
2.3 治療
闌尾粘液性囊腫手術治療［3］，因我們發現時，腫物大時，麥氏切口已不能滿足我們暴露術野的要求，選擇下腹探查口是最好的選擇，而非麥氏切口，我們可以完整的將腫物切除，防止腫物破裂或被切割。因為單憑外觀，難以與無腹腔種植的粘液性腫瘤相鑒別，故應完整切除闌尾，不可破裂以防粘液外溢腹腔種植。完整切除是手術重點。還有慢性闌尾炎患者應定期查體。
參考文獻
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關鍵詞：闌尾膿腫；超聲引導；腹腔穿刺
【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0196-02
隨著我國人口越來越趨近老齡化，急性闌尾炎的發病數也與日俱增，根據有關醫院的統計，患有急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數的12-17%，仍為外科病例的首位[1]。任何年齡的人都會發生急性闌尾炎，尤其18-33歲年齡青少年最多，約占總數的 43%，而在性別方面，男性的發病率比女性要高。然而，急性闌尾炎多見闌尾膿腫病癥， 如果要進行手術是很難掌控，往往存在一些較大的問題，于是傳統闌尾手術一般傾向于保守療法。該療法不僅會延長患者的病程， 而且治療不當會使膿腫破裂， 形成腹膜炎， 嚴重對患者的生命安全產生較大影響[2]。隨著科技的進步，超聲、MRI等影像技術被廣泛應用與手術當中，膿腫治療發生了很多的變化，超聲引導腹腔穿刺抽吸已經慢慢取代傳統手術。以下是我們采用超聲引導腹腔穿刺治療闌尾膿腫的研究：
1研究對象和手段
1.1研究對象：醫院隨機抽出的20例病癥相似的闌尾膿腫病例患者，男患者為10人，女患者為10人，年齡在14-67歲之間，平均年齡35歲。患者的病期在8-18天之間，平均病期為11天。所有病人出現相似的闌尾炎的表面癥狀有：患者右下側腹痛、體溫溫度升高、反跳出現疼痛感、麥氏點有壓痛感、血液白細胞數量明顯增多等，患者均在B超檢查下發現闌尾膿腫。
1.2手術操作：首先，對患者進行心理溝通，緩和、安撫患者的情緒和心情。其次，在手術前進行患者的血常規檢查，血小板和出凝血的具體時間等，患者要為仰臥狀態。再者，用基本操作對患者進行超聲顯像儀掃描：對患者平臥部位作腹部常規掃查，重點對右下腹部的掃查，記錄好相關顯示的圖像和結論數據，對膿腫的位置進行確認，并確認膿腫腔的大小、距離體表的深度以及膿腫部位和相鄰內臟之間存在的關系，再者計算并找出距闌尾膿腔最短距離的穿刺點和確認手術進針的深度。然后，對患者手術口進行常規碘伏消毒、鋪單，并用2%利多卡因進行局部麻醉。最后，進行闌尾膿腫的抽取手術：A：選用5毫升的注射器加9號針頭，在已經確定好的穿刺點緩慢刺進皮下，然后垂直膿腫腔，再抽取適量膿腫液體確認穿刺針在膿腔內。B：固定好已經的9號針頭，然后更換50毫升容量的注射器進行抽膿。如果得到的膿液較為濃稠的話，可用無菌的生理鹽水進行反復地稀釋和沖洗，每次注射的量必須少于抽出量，最后，盡量把膿液抽干后注入適當的抗生素藥液。C：手術結束后要進行一個半小時的臨床觀察并在以后進行五天一次觀察，持續三至五次。
1.3注意事項：A：在局部麻醉時，如果出現劑量不夠導致病人出現疼痛反應時應立即補充適量的麻醉劑，記住，不要少量，更不可以超量。B：在對膿液進行生理鹽水稀釋和沖洗時，注入量應少于抽出量的三分之二。C：膿液應該盡量全部抽干后再注入抗生素藥劑，否則對膿腔的消炎很難起到效果。
2研究結果
本次研究的所有病例在超聲顯像引導闌尾膿腫穿刺的治療后，闌尾膿腔部位縮小非常明顯。每次抽出的膿液量，最多達到120毫升，最少量也有40毫升，穿刺成功率較高，穿刺一次成功的次數較多，次數最多為3次。所有研究患者手術治療一周后全部治愈，并且沒有發生其他不良癥狀。經過三到五次的回訪和復診，在一個半月的時間內最后一次復診結果顯示闌尾膿腔完全消失并且沒有復發的病癥，結果證明采用超聲顯像技術引導闌尾膿腫穿刺的臨床治療效果要好于傳統保守治療，成功率高，復發率減少，病人手術信心和安全指數增加。
3研究思考
闌尾膿腫是急性闌尾炎常見的并發癥之一，其發病率在急性闌尾炎發病率中占13%左右，縱觀其發病原因主要是患者在患有急性闌尾炎后延誤治療或經在小醫院進行不合理的保守治療而導致病情加重產生膿腫。常見的保守治療一致認為患者在患有急性闌尾炎病期超過4天左右或者當膿腫形成時不主張進行手術治療，要求等待闌尾炎癥消退3個月后再進行闌尾的切除手術。由于保守治療存在時間間隔長并且治療效果不是很理想，很多病人可能因為闌尾膿腫出現破裂并彌散到腹腔而導致很多疾病發生，如腹膜炎等，而后再進行手術治療后常會發生腸瘺、腹腔嚴重感染等許多更為嚴重的病情，而且保守治療又很容易引起闌尾炎的復發和闌尾周圍炎性引發的并發癥等[3]。
在當今醫療界，B型超聲診斷技術已相對走向不斷進步和日趨成熟，此技術應用于引導闌尾膿腫穿刺手術中起到手術成功的關鍵因素，不僅對患者無創傷，無疼痛，；靈敏度高，引導準確，損傷較小等特點，而且還可以重復進行診斷。選擇好最良好的穿刺點，就能夠縮短穿刺距離來提高命中率和提高手術成功率[4]。由于B型超聲引導手術相對其他手術方法而言，其操作相對簡單，費用比較低廉，病人相對容易接受。采用B型超聲技術引導闌尾膿腫穿刺手術發生誤傷其它臟器的現象比較少，而且成功率很高。臨床實踐證明，通過細針進行穿刺手術仍是很安全的。
本次研究的20名患者在手術治療的過程中可以有力證明超聲引導闌尾膿腫穿刺手術是一種積極、高效、可靠的治療方法，這種方法還能及時、徹底清除感染源，縮短療程，提高手術效率，而且總體費用較低，可以避免患者多次復發和闌尾膿腫引起的其他并發癥。但這種手術方法要涉及很多關鍵技術，手術中醫生動作一定要輕柔穩定，一定不可盲目地強行分離，導致病原感染擴散和損傷膿腫部位毗鄰的重要器官和血管。
4研究總結
在當今社會下，由于超聲、CT、MRI等檢查技術的不斷進步創新和微創技術的廣泛應用，闌尾膿腫手術已經開始向超診斷技術所取代。一般來說，深部的膿腫直徑如果大于6毫米時，應當采用B型超聲診斷技術或CT診斷技術引導下膿腫穿刺手術，一般臨床實踐結果證明，進行膿腫穿刺手術應首選B型超聲診斷技術，若存在引導治療效果不佳或者有特殊禁忌病證時，可采用手術切開引流技術[5]。綜上所述，B型超聲引導闌尾膿腫穿刺手術治療是一種目前最為積極可靠、效率最高最安全的治療手段，但前提之下是手術醫生需要擁有高度的責任心、熟練的手術操作技術和豐富的手術臨床經驗。對于闌尾膿腫穿刺手術治療的理想方法是手術直接，操作簡單，并且避免病原感染的不必要擴散。
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【關鍵詞】超聲診斷 右下腹痛 應用價值
【abstract】objective: to evaluate ultrasound in the treatment of patients with chief complaint of right lower abdominal pain diagnosis value.methods: 124 patients with chief complaint of right lower abdominal pain and clinical data were retrospectively analyzed sonographic features.results: 124 patients, ultrasound diagnosis was 86.3%.right lower abdominal pain and diverse causes, including the right ureter stones, appendicitis, ruptured right tubal pregnancy, ruptured corpus luteum on the right, the right ovarian cyst torsion, mesenteric lymphadenitis, intussusception, and so on.conclusion: ultrasound diagnosis of right lower abdominal pain when the ultrasound characteristics in accordance with clinical data, the majority of lesions can make a preliminary diagnosis, the diagnosis of right lower abdominal pain with a higher value.
【key words】ultrasound diagnosis of right lower abdominal pain application
臨床右下腹痛查因在超聲工作中經常碰到，涉及到內外婦兒及產科疾病，以婦、外科急腹癥較多見。臨床上往往很難確定其病因。一般認為，腹痛是腹部臟器疾病引起，約占80．19％。腹腔外或全身疾病也可引起，有器質性，亦有功能性[1]。本文對我院2007年1月至2010年9月以右下腹疼痛為主要癥狀的124例病人進行回顧分析，旨在探討超聲檢查在以右下腹痛為主訴的患者診斷中的應用價值，為臨床診斷及治療提供客觀依據。
1 資料與方法
1.1臨床資料:我院2007年1月至2010年9月以右下腹痛為主訴就診的患者124例。患者男56例，女68例；年齡2—65歲，平均35±。疼痛為陣發性絞痛、持續痛、脹痛、鈍痛，可有反跳痛，可伴惡心、嘔吐、血尿、膀胱刺激征、發熱等。全部病例均經隨訪或手術、病理證實。
1.2檢查方法 使用飛利浦 hd9、邁瑞dc6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭頻率3.5-5 mhz。高頻線陣探頭頻率5-12mhz。患者主要取仰臥位，必要時取左、右側位或俯臥位，首先用低頻探頭進行全腹掃查（包括雙腎及輸尿管），必要時囑患者憋尿，加掃膀胱、前列腺、子宮及雙側附件，以排除泌尿、生殖系統疾病。然后用高頻探頭重點掃查右下腹疼痛明顯處，仔細觀察闌尾及其周圍組織，與腹腔有無包塊等。記錄病灶的大小、形態、內部回聲及與周圍組織的關系，結合病史及有關臨床資料作出超聲診斷。并與隨訪、手術、病理結果進行對比。
2 結果
124病例超聲診斷結果與隨訪、手術及病理診斷比較，符合107例（符合率86.3％）。右側輸尿管結石44例，其中右側輸尿管中段結石者36例,另有8人只顯示右側輸尿管積水,提示輸尿管梗阻,腹痛緩解后復查，結石位于輸尿管下段或膀胱，超聲檢出率100%。闌尾炎42例，超聲檢出33例（檢出率78.6%），漏診病例為單純性闌尾炎7例，壞疽穿孔性闌尾炎1例，闌尾殘株炎1例。右側輸卵管妊娠破裂9例，超聲檢出9例。右側卵巢黃體破裂6例，超聲檢出3例；右側卵巢囊腫蒂扭轉3例，超聲檢出3例。腸系膜淋巴結炎8例，超聲檢出6例。腸套疊3例，超聲檢出2例。1例盆腔膿腫及1例結腸癌誤診為闌尾膿腫。
3 討論
本組患者中，泌尿系結石比例最高。其臨床表現為右下腹絞痛，常伴膀胱刺激征、血尿、惡心、嘔吐等。輸尿管結石多為腎結石下移所致，易在輸尿管3個狹窄處嵌頓。輸尿管第二狹窄處位于跨越右髂外動脈起始部，因此，髂動脈成為第二狹窄結石定位的良好標志[2]。輸尿管結石常致腎臟及輸尿管積水。但腎臟未見積液，也不可以排除輸尿管結石，如輸尿管結石較小，未能完全或部分梗阻輸尿管[3]。患者肥胖或腸管遮擋也是導致結石漏診的常見因素，因此檢查泌尿系結石必須適當充盈膀胱，必要時探頭適度加壓。如未能顯示結石應在患者腹痛緩解后復查。本組患者泌尿系結石比例最高。筆者認為應與疾病發生的區域性有關，本地是泌尿系結石高發地區，本組患者大多數為本地常住居民。
闌尾炎是右下腹痛的另一常見疾病。臨床表現為轉移性右下腹壓痛及反跳痛,可伴惡心、嘔吐、發熱；白細胞計數及中性粒細胞計數升高。正常的闌尾體積較小超聲難以顯示。超聲診斷闌尾炎的要點：1.闌尾區壓痛，闌尾增粗水腫，直徑大于6mm；2.闌尾壁增厚，管腔擴張，腔內積液，黏膜層光帶呈鋸齒狀；3.闌尾囊實性包塊并周圍積液；4.闌尾腔閉塞或糞石影[4]。闌尾炎并周圍膿腫形成時，闌尾炎穿孔，超聲呈“咖啡豆征”，包塊邊緣輪廓模糊，形態不規則。闌尾炎漏診常與闌尾位置特殊及受腸氣干擾有關。
異位妊娠是婦產科急腹癥之一，其發生率占妊娠的0.5％-1％，其中95％為輸卵管妊娠。如發生在右側輸卵管，破裂時引起右下腹痛系由于腹腔血液刺激腹膜引起[5]。患者有停經史及不規則陰道流血，hcg陽性。超聲檢查可見右附件區混合性包塊，形狀不規則，輪廓不清，其內回聲紊亂，并可于腹腔探及不規則游離性積液（積血）。子宮稍大或正常，內無孕囊，有時可見假孕囊。卵巢黃體破裂和輸卵管妊娠破裂聲像圖相似，鑒別診斷需結合hcg檢查，hcg陽性為輸卵管妊娠破裂，hcg陰性考慮黃體破裂。卵巢囊腫蒂扭轉表現為右側附件區囊性或囊實性包塊，于包塊處加壓探頭壓痛明顯增加。cdfi常檢測不到囊腫壁的血流信號。發生蒂扭轉的囊腫體積較大，本組3例患者囊腫直徑均大于6cm。
腸系膜淋巴結炎及腸套疊是兒科腹痛的常見原因。腸系膜淋巴結炎則常以感冒、發熱等為初始癥狀，伴進食時嘔吐或腹痛(以臍周痛為主)，超聲檢查臍周多可探及體積、張力較大的淋巴結群[6]。腸套疊則表現為腸腔擴張(3～4cm以上)伴積液。探頭壓痛處可探及“假腎癥”樣實質團塊。
總之，患者的右下腹痛的病因復雜，患者個體差異大，且病情的發展是復雜。超聲醫師在診斷右下腹痛時根據聲像圖特征，仔細分析患者病史、癥狀、體征及有關臨床資料，能夠對多數的病變做出初步的診斷或排除一些病變。超聲檢查具有方便、快捷、可重復性等優點，且準確率高，對右下腹痛疾病的診斷具有較高的價值。
參 考 文 獻
[1]鄭曉人，毛應然，吳妙新.152例老年腹痛原因待查的臨床分析[j]．廣西醫學 2007，29(6)：831—832.
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[3]丘岳.超聲檢查泌尿系結石1320例分析.實用醫技雜志.1671-5098（2007）13-1688-02.
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治療效果不佳
胃潰瘍、十二指腸潰瘍 胃潰瘍和十二指腸潰瘍都具有饑餓痛的特點，十二指腸潰瘍是過時不進食易發生胃痛，進食后胃痛消失；胃潰瘍則是胃痛緩解后，過2小時又有胃痛。此時，不能用止痛片止痛，而應去除幽門螺桿菌，同時服用抑酸劑治療。
急性胃炎、慢性淺表性胃炎 急性胃炎往往發生于暴飲暴食之后或受涼之后，除胃痛外，常有惡心甚至嘔吐，用解痙藥或熱水袋外敷上腹部，禁食一兩天會痊愈。慢性胃炎有胃部隱隱胃痛的特點，但可以耐受，中藥對此較有效，這些疾病用止痛片無效。
胃痙攣 胃痙攣大多有劇烈胃痛，需用解痙藥，如阿托品或654-2皮下注射，可獲緩解，止痛片無效。
延誤治療時機
肝臟疾病 肝炎的痛為延續痛，化膿引起的痛伴有發冷高熱，癌腫引起的痛可以持續隨肝臟腫大的程度而加重，如誤以為“胃痛”自服止痛片會延誤病情，甚至失去手術的機會。
膽石癥膽總管結石的痛常在右上腹，其疼痛的性質與上述各種疾病的痛又有所不同，為絞痛性，即疼痛連續幾小時后突然消失，過幾小時又痛，痛時病人常曲身彎腿，痛便減輕。由于結石引起炎癥、水腫而致完全性膽管梗阻可伴發熱、黃疸，即皮膚、鞏膜發黃，尿色深黃，這時需要去醫院外科診治，止痛片無效。
胰腺疾病 急性胰腺炎和慢性胰腺炎都可有劇烈的上腹痛，痛常為連續性，有時還會牽涉至背部或左背部，醫學上稱之為放射痛，痛很劇烈，常難以忍受，測血尿淀粉酶多有升高，白細胞也有升高，不能誤以為是胃痛而使用止痛片，應立即就醫。
胰腺癌 胰腺癌的痛常放射至背，病人常向前俯坐或俯臥，這種病要早作CT檢查，早期治療。胰腺癌還有另一特征，即消瘦顯著，往往一兩個月間體重可減輕5～10千克，所以，上腹痛兼有快速消瘦的病人，應盡早去醫院消化內科或外科診治，而不要濫用止痛片。
引起生命危險
胃、十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍穿孔可引起劇烈疼痛，背不能伸直，腹部拒按，壓痛顯著，應立即去醫院手術。因為穿孔后飯食均漏入腹腔，可引起腹膜炎，如不在12小時內手術會有生命危險。
急性闌尾炎 闌尾炎起病時常出現上腹痛，病人誤以為是“胃痛”而自服止痛片，歷時8～12小時之后上腹痛消失，痛移至右下腹，局部手按壓還有壓痛，年輕人超過48小時不手術會引起闌尾穿孔，老年人因感覺遲鈍及病變發展迅速，可在24小時內發生穿孔引起腹膜炎，后果十分嚴重。
急性壞死性胰腺炎 壞死性胰腺炎可有劇烈的上腹痛，如不早治，病情發展迅速，可威脅生命，因此，應早去醫院化驗求治。
其實，痛經只是盆腔疼痛中的一種，如果女性朋友經常出現定期或不定期的下腹部（盆腔區域）疼痛，那么多數染上了盆腔痛。這種疼痛分為急性和慢性，是一種常見的婦科癥狀，起源于盆腔內或盆腔外器官的病變，或繼發于一種全身性疾病，甚至找不到原因，但卻危害著女性各個時期的健康，讓人痛苦不堪。
急性盆腔痛預示的疾病
當你出現突然性的下腹持續疼痛時，則可能患有以下幾類急性疾病的一種或幾種。
1.急性盆腔炎
急性盆腔炎包括急性子宮內膜炎、急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及急性盆腔結締組織炎等，導致的盆腔疼痛往往表現為下腹部雙側持續性劇烈疼痛，伴隨著腰酸，有時可發現下腹部有包塊，觸壓會感到異常疼痛。另外，患者會出現白帶增多，呈膿性，有臭味，有時還可見不規則陰道出血。
2.急性闌尾炎
如發生從上腹部開始，經臍周轉至右下腹的持續性疼痛，則有可能是患了急性闌尾炎。
3.卵巢囊腫蒂扭轉
當下腹部一側突然發生持續性劇烈絞痛，并常伴有惡心與嘔吐，可能警示發生了卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫出血或囊腫破裂。
慢性盆腔痛的危險信號
一些研究顯示，有1/7的女性患有慢性盆腔痛，它是許多婦科疾病和全身性疾病的主要癥狀，預示著可能患有生殖器官慢性炎癥、子宮內膜異位癥、盆腔淤血綜合征等。
1.生殖器慢性炎癥
如果長期出現腰骶部疼痛、下腹痛，并于后及月經期加重，常伴白帶增多，那么，你可要當心慢性子宮頸炎。若長期出現下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，并于勞累、后或月經前后加重，常伴月經失調、疲乏無力，則可能是慢性盆腔炎。
2.子宮內膜異位癥
子宮內膜異位癥的早期常表現出繼發性逐漸加重的痛經。其引起的周期性疼痛始于月經前數天，并持續于最初幾天。然而，此病發展成慢性時，疼痛常常存在于不同時期，且與月經無關。
3.盆腔淤血綜合征
如果發生下腹部疼痛、低位腰痛、極度疲勞感、瘀血性痛經和經前期痛，并往往在月經前數天疼痛加重，來潮后第一、二天減輕，在站立一段時間后及跑、跳或突然坐下時疼痛加重，則可能是患了盆腔淤血綜合征。
運動篇
想趕走盆腔痛，最有效的方法是持續每日做運動，由于生活節奏日益緊張，平日里很難抽出固定的時間去健身房健身，不過你可以集中周末的時間在家里自行運動。
1.先屈曲雙膝坐在地上，手指交疊反握，手掌朝外伸直。
2.將上半身及兩手臂向左方輕輕扭轉，膝蓋則朝右邊傾倒，維持2-3秒，然后反方向重復做5次。
3.然后，整個人身體向上躺，雙腿合攏提起，與身體呈垂直狀。
4.一邊用口呼氣，雙腿一邊緩慢地向下移動，連續呼吸3～4口氣才完全將雙腿放下，反復做7～8分鐘。每周鍛煉3～5次。
按摩篇
1.患者仰臥，雙膝屈曲。
2.雙手虎口張開成三角形置于腹部，由內而外打圈按摩，重復6～7次。
3.然后雙手提拿小腹部5～6次，痛點部位多施手法。
優良習慣預防盆腔痛
*注意個人衛生，保持會清潔、干燥，杜絕各種感染途徑。每晚用清水清洗外陰，做到專人專盆，同時要勤換內褲，不穿緊身、化纖質地內褲。
關鍵詞：外科；急腹癥；病因；臨床特點
【中圖分類號】R656.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0077-01
1 前言
文章對急腹癥的病因及其癥狀進行了簡要介紹，對外科急腹癥臨床特點進行了闡述，通過分析，并結合自身實踐經驗和相關理論知識，分享了一些外科急腹癥診斷中的心得體會，具有一定的借鑒意義。
2 急腹癥的病因及其癥狀
所謂急腹癥，指的是以急發腹痛為主要臨床表現的腹部外科常見疾病，起病急，進展速度快，而且病情比較嚴重，假如延誤治療時間將嚴重危害患者的健康。本文探討的患者為老年人，源于老年人的生理病理特點比較特殊，容易引起誤診、漏診，所以醫者應該充分掌握老年人急腹癥患者的臨床特點，并且及時進行相應的診療和護理措施。
急腹癥按照病因的不同可以分為以下五類：
1.腹內臟器的供血障礙引起，癥狀為突然性起病，陣發性絞痛，休克。
2.腹內臟器發炎引起，癥狀為起病比較溫和，白細胞增加以及體溫出現升高。
3.腹內臟器的空腔管道梗阻引起，癥狀為起病迅速，伴有嘔吐，間歇性疼痛，疼痛加劇。
4.腹內空腔臟器穿孔引起，癥狀為起病突然，劇烈疼痛，且多有腹肌緊張、壓痛等癥狀。
5.腹腔內臟器官受傷出血所致，癥狀為陣發性絞痛，白細胞增多。體溫升高，嚴重時可引起休克。
3 外科急腹癥臨床特點分析
3.1腹痛是急腹癥最常見癥狀，常同時伴隨惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發熱。腹痛的臨床表現、特點和程度隨病因或誘因、發生時間、始發部位、性質、轉歸而不同。正因為這樣，才需要護士能夠掌握各類疾病的特點，把病情的觀察做好，才能夠及時的救治患者，并且為患者爭取一定的救治時間，這是護理質量提高的一個重要表現。
3.2腹痛程度的觀察
由于炎性，像急性闌尾炎導致的腹痛比較輕；以腹腔內臟梗阻、扭轉、穿孔、缺血、嵌頓與內臟破裂出血所導致的腹痛比較重。由于每個人對疼痛的承受不同，腹痛反應程度也有些差異。能忍受的是陣發性疼痛，這類可能是機械性腸梗阻；而難以忍受的是持續性疼痛，這種疼痛它的范圍會漸漸地增大，并且會越來越痛。陣發痙攣性絞痛患者的特點是大冒冷汗，身體蜷縮，甚至有時會休克，在輸尿管結石、膽結石的時候腹痛比較劇烈。護士對于劇烈腹痛的患者，要立即配合醫師給予止痛（要注意青霉素的使用）刪除，并治療原發病。在診者沒有確診時不能隨意用止痛劑，避免病情的誤診，但是也不能因為暫時緩解了疼痛就輕視病人病情的發展。
3.3腹痛性質的觀察
疼痛的不可定位、特性模糊，表現為強烈絞痛的時候多為臟器疼痛，如腸梗阻、炎癥的早期等；疼痛開始為突發的、加劇快的大多是破裂、穿孔或臟器缺血導致的；若是漸進疼痛，病變提示是亞急性，如胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎、消化性潰瘍等炎性疾病。
3.4牽涉痛的觀察
有診斷價值的急腹癥還有特殊部位的轉移性疼痛和牽涉痛，如胰腺的位置在腹膜的后面，疼痛常波及后腰背；膽道疾患會導致右肩或肩胛下的疼痛；腎盂和輸尿管的病變，疼痛大多放射腹股溝方向。牽涉痛在疾病的不同階段，能轉移腹痛的部位，如闌尾炎。本組有2例泌尿系結石患者有腹股溝放射痛。
3.5腹痛常同時伴隨惡心、嘔吐、腹脹、大小便等消化道癥狀或發熱。現在在該組中有14例急性闌尾炎患者由于腹痛伴隨著惡心和嘔吐而到內科去看病，因為這樣，應該注意區分急腹癥與急性胃腸炎的差別。該組中有2例潰瘍病急性穿孔患者，伴隨著臉色蒼白、血壓下降、脈搏細數等一系列休克的表現，當出現這種病情時，患者十分危險，護士在接診時應該詢問患者有無病史，并馬上通知醫生建立靜脈通道，準備好一切配合急診手術的工作，千萬不能因為只顧治療休克而耽誤了手術治療的最佳時間。患泌尿系結石的疼痛常伴有血尿和皮膚濕冷，對此，護士要把各種記錄做好，準確無誤地留取標本并及時送檢，還要時刻注意病發出現的感染性休克和疼痛性休克。 4.外科急腹癥診斷的心得體會
外科基本常規檢查為急腹癥的重要診斷手段。通過詳細病史詢問，仔細體格檢查，必要輔助檢查，對相關疾病進行鑒別，急腹癥絕大部份可及時正確診斷。對診斷暫時難以確定，絕大部分可通過留診觀察、處理，癥狀體征由不典型轉為典型而確診。醫師在診斷過程中應注意以下情況： 癥狀：腹痛疼痛常由腹部消化、泌尿及女性生殖系統器官疾病導致，因患者年齡、體質、對疼痛的敏感存在著較大個體差異，故診斷過程中不能過度依賴疼痛的程度。腹痛起病的緩急、腹痛的誘因、部位、性質、演變及其伴隨癥狀等，對診斷常有重要的提示作用。如轉移性右下腹痛提示闌尾炎；右上腹痛提示肝膽疾病；腰腹部痛提示泌尿道結石；消化性潰瘍病史突發上腹痛并蔓延，提示消化性潰瘍穿孔；暴飲暴食后上腹部劇烈痛提示急性胰腺炎；外傷后腹痛提示相應腹內臟器損傷。 體格檢查：以腹部觸診為重點，要嚴格按照腹部查體的范圍、順序及手法進行，應著重檢查腹膜刺激征的部位、范圍和程度；應注意老年人、衰弱患者、肥胖及休克患者腹部癥狀常較實際為輕。在查體時絕不能忽視患者全身情況及其他部位的體格檢查。如不檢查腹股溝區遺漏腹股溝疝嵌頓；直腸指檢有助于診斷直腸腫瘤及便秘的診斷；皮膚黏膜黃染有助于膽道梗阻的診斷；神志、血壓及心率改變有助于腹部疾病致休克的診斷；胸部檢查有助于鑒別肺及心臟內科疾病所致的腹痛。 輔助檢查：傳統的實驗室檢查及影像學檢查對診斷有重要的診斷價值，但基層醫院常因設備和技術原因，不能作出正確的判斷，故基層臨床醫師要不忘輔助檢查僅作參考提示。
4 結束語
外科急腹癥診斷中，不能僅僅因為相關的癥狀特點就草率的判斷是急腹癥，尤其是婦科方面更應該注意這一點。因此，在外科急腹癥診斷中，需要更加嚴謹的對病情進行分析。
參考文獻
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