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關鍵詞 顱腦損傷 鼻飼 并發癥 預防護理
急性重型顱腦損傷病人，病情嚴重，并伴有意識障礙，不能正常進食，病人多呈高代謝、高分解狀態。能量消耗劇增，蛋白質分解加快，易產生并發癥，且死亡率高。早期給予病人營養支持療法可提高患者的細胞免疫功能，增強機體抵抗力[1]。胃腸內營養為主要營養方式，臨床應用最多的是鼻胃管插管。現將我院近3年來86例使用胃腸內營養支持的重型顱腦損傷患者并發癥預防的護理體會總結如下。
資料與方法
本組重型顱腦損傷病人86例，男55例，女31例，年齡18～70歲，平均35歲。其中，外傷致顱內血腫及腦挫裂傷72例，原發性腦干損傷14例，伴昏迷68例。33例有合并傷，其中四肢骨折16例，肋骨骨折14例，骨盆骨折3例。患者均在處理合并傷的同時行開顱去骨瓣減壓術或血腫清除加去骨瓣減壓術。
鼻飼方法：鼻飼法是將胃管經一側鼻腔插入胃內，通過胃管向胃內灌注流質食物、水和藥物的方法。鼻飼法適用于不能由口進食的病人，常用于昏迷、慢性球麻痹導致吞咽困難等不能自行進食的病人。他們可通過從胃管注入的營養豐富的流食來攝取足夠的蛋白質、水、藥物與熱量等[2]。
分次灌注法：用注射器分次灌注，每2～3小時1次，每次200～250ml，每日總量1500～2000ml或遵醫囑。
緩慢滴注法：用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續不斷滴注。每日總量1500～2000ml，滴注過程中可用熱水袋或加溫器保溫，夏天連續滴注過程中應注意流質密封，防止污染。
護 理
（1）一般護理：①插管護理：護理人員應熟練掌握插管技術，提高一次性插管成功率。鼻飼用物應嚴格清潔消毒，每天更換用物1次。每次鼻飼后應給予10～20ml溫開水沖洗導管，以防食物堵塞或在管中發酵。操作前后還要規范洗手。②灌注護理：鼻飼食物有米湯、混合奶等，流質飲食應接近體溫，一般為38～40℃。無論是分次灌注還是緩慢滴注，都要及時記錄，防止過量喂食。③鼻飼前護理：每次鼻飼前應檢查并確定胃管是否在胃內。檢查方法有：一是直接抽胃液；二是將聽診器置于胃部，同時從胃管注入10ml空氣，有氣過水聲即在胃內；三是將胃管末端放入盛水碗內，無氣體逸出，說明在胃內。④鼻腔護理：長期鼻飼者，每周應更換，重新置管1次。置管的鼻腔可每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻黏膜干燥糜爛。⑤口腔護理：保持口腔清潔，每日口腔護理3次，并觀察口腔黏膜狀態。定時為昏迷病人翻身拍背，以預防褥瘡和墜積性肺炎。
（2）并發癥的預防及護理：①腹瀉：腹瀉是最常見的并發癥，發生率可高達61.5%，本組發生17例，通常發生于胃腸內營養開始使用高滲性飲食時。當高滲的營養進入胃腸道時，刺激腸蠕動加速，使食物通過胃腸道過于迅速，導致排便次數增多，糞便稀薄不成形，而產生腹瀉。鼻飼過程中亦可因為：灌注量過多而引起消化不良性腹瀉；灌注環節被污染引起感染性腹瀉；流汁內含脂肪過多引起脂性腹瀉；大量使用廣譜抗生素，并發腸道霉菌而引起腹瀉。出現嚴重腹瀉可造成大量胃腸液損失而發生水、電解質酸堿平衡紊亂。此外，還應保持周圍皮膚清潔干燥。②便秘：因病人長期臥床，腸蠕動減弱，加上鼻飼牛奶、少纖維性食物，致使糞便在腸內滯留過久，水分過多吸收而造成排便不暢。本組發生便秘15例，經過灌腸或給腹瀉藥后順利排便。③惡心、嘔吐：常因溶液輸注速度過快與量過大引起。本組發生25例，通過減慢輸液速度，以遞增的方法輸入而得以緩解。④胃潴留：重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道黏膜也出現缺氧水腫，胃腸道蠕動減慢，輸入的營養潴留于胃腸內。應延長輸注間隔或行胃負壓引流[2]。本組發生胃潴留19例，加服胃動力藥，促進胃排空，胃潴留得以緩解。
（3）機械性并發癥：①脫管、堵管：本組發生脫管、堵管6例，均因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。護理人員操作中應用細孔柔軟、穩定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。并告知患者盡量減少用力咳嗽。不可避免咳嗽時囑患者用手固定胃管防止脫出。同時在每次輸注完畢后應沖洗鼻飼管，避免堵塞。②誤吸：是鼻飼中最嚴重的并發癥，多發生于虛弱、年老或昏迷病人[3]。本組發生的4例誤吸均為昏迷病人。由于昏迷病人吞咽、咳嗽反射減弱，胃排空遲緩，在鼻飼過程中應重視預防。如鼻飼滴注時可將病人取半臥位或頭抬高30°～45°，滴注速度宜慢勿快。同時密切觀察病人呼吸及面色。一旦出現誤吸，應立即停止鼻飼并行胃腸減壓，將病人取右側臥位，頭部稍低，從氣管內吸出誤吸液，或刺激氣道使患者咳嗽，以排出氣道誤吸液。
討 論
近年來，重型顱腦損傷病人因病情需要，多給予鼻飼經胃腸內營養支持。由于胃腸內營養成分的不斷改進，更符合生理要求[5]。鼻飼法使患者得到及時救治，獲得足夠的營養，減輕患者痛苦，縮短病情，降低顱腦損傷病人的并發癥發生率和死亡率。
參考文獻
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【關鍵詞】 急診科；腦卒中；康復護理
【中圖分類號】R398【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)01-0065-01
腦卒中(Stroke)是腦中風學名,是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病。又叫腦血管意外,是指在腦血管疾病的病人,因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄,閉塞或破裂,而造成急性腦血液循環障礙,臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦中風是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病,祖國醫學將其列為“風、癆、臌、膈”四大疑難病之首,存在著明顯三高(發病率高、致殘率高、死亡率高)現象。根據統計我國每年發生腦中風病人達200萬。發病率高達120/10萬。現幸存中風病人700萬,其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理。致殘率高達75%。我國每年中風病人死亡120萬。已得過腦中風的患者,還易再復發,每復發1次,加重1次。所以,更需要采取有效措施預防復發。腦中風給人類健康和生命造成極大威脅,給患者帶來極大痛苦,家庭及社會負擔沉重。因此,充分認識腦中風的嚴重性,提高腦中風的預防水平、降低腦中風的發病率,致殘率和死亡率是當務之急。
1 卒中急性期護理
1.1 早期病情觀察:卒中急性期往往因病灶部位不同而使病情迅速多變。特別是對出血性卒中和梗死性出血或大面積腦梗死等,容易造成危及生命的病情變化。因此卒中急性期應給予及時準確的病情觀察。
應用各種先進的監護儀,結合細致的觀察,為實施合理的搶救措施提供了依據和時機。
對病灶位置、性質的觀察與了解:要有全面的神經生理剖解基礎知識和專業理論水平以及豐富的臨床實踐經驗,以待病情變化時做出正確的判斷。
意識的觀察:因卒中時顱內病變本身可使病人出現程度不同的意識障礙,其次多數病人在發病初期很少進食或少數病人不能進食,外地患者經過傳送途中顛簸和搬動均可造成病人精神萎靡、反應遲鈍,從而增加了對原發病所致意識準確判斷的困難。
對瞳孔的觀察:卒中急性期對瞳孔的觀察是對腦疝、腦室或腦干出血、蛛網膜下腔出血等重要的窗口指征。值得重視的是,醫護人員在對病人一入院時就應該對病人的瞳孔有明確的數據基礎概念,對保證掌握入院后的病情變化十分重要,而避免用“不擴大,無異常”之類的模糊數據而影響對病人的瞳孔觀察。
改進護理方法和護理措施:①頭位護理:對有意識障礙的病人,多數學者強調,翻身與頭部側位,仰位置協調,防止嘔吐物逆流氣管和舌后墜,頭部固定一側不能太久,應時時注意變換,以免影響排痰等的正確處理。②皮膚護理:保持皮膚清潔干燥,觀察皮膚有無壓痛,骨突出部位要定時按摩,以促進局部血液循環。近年來國內對預防褥瘡的研究發展很快,如在技術革新方面,用泡沫塑料墊代替了傳統的氣圈。③小便護理:男女接尿器很方便病人,然而對癱瘓昏迷病人小便的處理仍是重要的護理研究課題。④防止肺部感染:除給予抗生素藥物治療外,同時保持氣流通暢,給予氧療及超聲霧化吸入,目前對加強防治肺部感染和口腔感染在護理學方面均有進展。
2 卒中病人的康復護理
2.1心理護理:提倡從家屬中了解病人發病情況,囑家屬不能在病人面前流露憂慮和恐懼情緒,同時要用信賴的語言來安慰病人,依據病人文化程度,向病人做適當的解釋,使之感到有安全感和好轉的希望,動員親屬給予病人更多的鼓勵和耐心的照顧,主動配合治療。護理人員態度要和藹,有禮貌,治療操作動作要輕、準確,使病人對醫院的親切感和安全保證心理。
2.2 康復訓練:近年來,國內對卒中后偏癱的康復訓練強調,康復訓練最佳時間,認為在病后1~3周(腦出血2~3周,腦梗死1周左右)待生命體征穩定后即意識清、血壓、脈搏、呼吸穩定,神經癥狀不再發展是病人介入康復訓練最佳時期,如患者無意識障礙,僅有偏癱,第2天就可以進行功能訓練,對個別腦出血患者,若3周后生命體征還未穩定,也應在床上做輕微的被動運動,因患者在床上制動超過3周,就會造成肌肉萎縮和關節攣縮變形[1]。
2.3 康復訓練方法。按摩:①順著神經淋巴回流方向由末梢向心地輕輕的撫摸。②摩擦:用指擦與掌擦,方向不定,作用是使皮膚與皮下組織血運豐富,營養改善。③揉捏:根據不同部分,用手指或手掌旋轉進行,如痙攣性癱瘓按摩手法要輕,以降低中樞神經系統的興奮性。被動運動:肌力僅有Ⅰ~Ⅱ級時,操作應由醫護人員協助進行,要操作在患肢各關節,各方向的被動運動,先做大關節后做小關節,運動幅度從小到大,根據不同部位可取臥位、俯臥位或坐位各種動作[2]。
理療:病情穩定者宜早日進行。如國內報道CZT-4型康復治療儀[3]等,治療腦卒中偏癱效果顯著,康復訓練是防止患肢強直性痙攣的最佳方法,為患者以后的坐起和站立乃至癱瘓肢體功能恢復打下良好基礎。
3 腦卒中患者的護理和社會醫學
3.1 國內學者均提出將卒中病人的護理與社會醫學相結合。首先要做好預防性護理,避免不良的心理因素,要有合理的生活計劃,才能有效地預防腦卒中。其次,對于卒中后遺癥護理提倡建立社區護理服務機構,對病人做出生物、心理、社會診斷和治療。另外要消除卒中的高危險因素和高危反應等。目前對于卒中后偏癱及失語等后遺癥在護理方面已被高度重視,更有必要向患者家庭推廣康復護理。
3.2 展望:要求對卒中病人的護理要從狹窄的傳統護理逐步向預防、治療、康復、心理、社會現代護理醫學模式發展,掌握現代醫學科學知識,提高醫學護理水平和素質。
4 總結
腦卒中給人類健康和生命造成極大威脅,給患者帶來極大痛苦,家庭及社會負擔沉重。因此,充分認識腦中風的嚴重性，探討總結科學、有效、可行的護理措施，提高腦中風的預防水平、降低腦中風的發病率,致殘率和死亡率是當務之急。
參考文獻
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[2] 趙作華.急診護理.北京:科學技術文獻出版社,2008,5:256
【關鍵詞】 腦卒中；社區護理；護理管理
1 危險因素
腦卒中不是一個病名，而是泛指腦出血、腦梗死和蛛網膜下腔出血等多種腦血管意外。世界衛生組織1999年公布的資料表明，在57個國家中，腦卒中的死亡順位進入前3位的就有40個國家。腦血管意外是由幾個危險因素發生在同一個體上所產生的致病作用，其結果不僅是單一危險因素的簡單相加，而是呈倍數的增加。腦血管意外的危險因素可歸為不可干預的和可干預的兩類。不可干預的因素包括遺傳因素、年齡和性別等；可干預的危險因素有高血壓、心臟病、短暫性腦缺血發作、糖尿病、高脂血癥、體重超重或肥胖、吸煙和長期飲酒；其他因素包括氣候、不良的飲食習慣、精神和心理壓力及社會因素等。2 社區管理與防治原則
2.1 健康人群的保健管理 鑒于腦卒中、高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥之間的相關性特點，在社區尤其要加強早期預防和健康管理，在全人群整體危險因素水平未明顯下降時期，應加強對健康人群健康管理與教育，以降低整體危險因素水平。一級預防是防止和減少腦卒中危險因素的發生，主要包括通過改變行為方式來預防高血壓的發生，提倡合理的膳食結構，控制血脂及體重，戒煙限酒以及適度的體育鍛煉。
2.2 高危人群的管理 與高血壓、冠心病相同，腦卒中病人的親屬也應確定并納入高危人群進行管理，尤其是已患有高血壓、糖尿病和高血脂的親屬，應與病人同步管理，并加強腦血管疾病的預防措施。具有上述腦卒中危險因素，但未合并其他慢性病者，要加強腦血管疾病危險因素的監測。主要監測內容為血壓、血糖、血脂、暫時性腦缺血發作和危險因素控制。通過監測爭取做到早期發現、及早采取有效的干預措施，避免腦卒中的發生。
50歲以上的人群，尤其是已出現腦卒中高危特征的人群，應接受定期的體格檢查，著重了解血壓、血糖、血脂及體重指數等。
2.2.1 腦卒中高危人群 高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病和血液病等慢性病病人，有腦卒中家族史者、出現短暫性腦缺血發作者、肥胖者、A型行為者、婦女多胎者、吸煙酗酒者及喜食咸食和肥肉者。
2.2.2 腦卒中的先兆征象 突然發生面部和肢體的無力、麻木或癱瘓；突然無法說話或不能理解他人的講話；突然發生一側眼睛視力下降或失明；突然發生原因不明的劇烈頭疼；突然發生的眩暈、失去平衡或運動不協調。3 病人管理
對病人的管理采取三級預防為主，主要是避免復發和防治病情發展，提高生活質量。通過教育使病人在患病初期能盡快穩定情緒、接受現實，并明確腦血管意外的管理目標，能主動配合治療與護理；家庭中有提供預防腦血管意外合并癥的護理措施。
腦卒中病人的治療、康復護理及其管理中的大部分工作應在社區內進行。
3.1 新發病人的家庭救護 保持心肺功能，盡快清除病人口鼻內的粘液、嘔吐物，昏迷病人應將頭偏向一側，以保持呼吸道通暢，如有條件可給予吸氧。保持情緒穩定。撥打急救電話，盡早將病人送至醫院。
3.2 病人的轉運方法 病人需保持安靜，臥位者忌坐起或站立；輕柔搬動病人，住樓房的病人在搬運時應注意頭部向上，以減少腦部充血。4 健康教育
健康教育使病人及家屬了解腦血管意外的有關知識，能說出與該病有關的家庭護理方法；保持血壓穩定；控制體重；病人情緒穩定并能積極配合治療、護理；自理能力與代償能力得到改善；家庭功能進一步改善；無并發癥發生。5 康復護理指導
5.1 康復護理的目的 腦卒中病人進行康復護理不僅是最大限度地恢復肢體功能，預防殘疾的發生或減輕殘疾程都的角度出發，同時也要幫助病人從心理上能正確面對由殘疾造成殘障的現實，主動參與和堅持康復訓練，最大限度的提高病人的生活能力和生活質量。
5.2 康復護理的內容 包括保持良好的、幫助病人被動運動、鼓勵病人做橋式運動、鼓勵并協助病人床上翻身及訓練床上起坐等，必要時進行語言、大小便的訓練。
5.3 康復鍛煉的部位 肩關節、肘關節、腕關節、髖關節、膝關節以及橋式運動。6 心理護理
發生腦卒中后，病人出現不同程度的心理活動障礙，常表現為心情郁悶、情緒不穩定、敏感易怒、自我封閉和病人角色強化等。護理人員應指導病人控制不良情緒，維持心理平衡，鼓勵其參加力所能及的家務勞動及社交活動。7 家庭支持與自我護理
7.1 積極防治高血壓、糖尿病和高脂血癥，預防動脈粥樣硬化。
7.2 注重自我保健，養成良好的生活習慣，建立健康的生活方式。
7.3 注意調節情緒，保持心理平衡，矯正不良的行為習慣。
7.4 主動參加各項功能康復訓練，爭取早日康復，回歸社會。
7.5 發揮家庭功能為病人營造和諧的休養環境，必要時對居家環境的布置進行改善，如家中過道上不可放置物品、馬桶旁安裝扶手、廚房灶臺改低等。
7.6 必要時家屬要做好基礎護理，如喂飯、翻身拍背和皮膚清潔等。
7.7 家屬要學會康復訓練的方法，以便更好地督促病人進行鍛煉。
綜上所述，要提高社區居民對腦卒中的認識，消除各種不良因素（包括家庭及社會環境等）對情緒的影響，保持心情愉快，積極地參與預防、治療及護理。可根據病人的具體情況，制定適合病人的個體化、有針對性的心理調適與護理的方案。
參考文獻
［1］ 李春玉，主編.社區護理學.北京：北京大學醫學出版社.
【摘要】目的：顱內血腫穿刺引流術是近年來治療顱內出血簡便可行的新技術，操作簡單，創傷小，不受年齡和重要臟器功能的限制。方法：應用萬福特公司YL-I型顱內穿刺針(此針優勢不僅有自鎖通道，而且用電鉆驅動，可操作性強)行顱內血腫穿刺引流術效果顯著。結果：由于手術創傷小、手術時間短(2~3min即可)、患者痛苦少、恢復快、病程短、費用低，而且對病情危重的患者，還可行穿刺后再減壓，為開顱手術爭取時間。尤其在基層醫院更突出其優勢，現已成為我院治療腦出血的重要治療手段。并采取在治療過程中實施有效的護理干預，配合早期康復訓練，大大提高了治療率和病后生存質量。
【關鍵詞】顱內血腫；穿刺引流術；護理
基層醫院采用顱內血腫穿刺引流術在搶救顱內出血患者生命時取得滿意的效果，它可操作性強、痛苦小、手術風險小并不受年齡及臟器功能的限制，還可以通過減壓為危重病人開顱作好應急準備，彌補了保守療法及應急手術中的不足，加之病程短、恢復快、費用低，是基層醫院搶救治療顱內出血行之有效的方法。
1 臨床資料
我院自2006年1月~2008年1月開始運用該新技術治療腦出血并作為治療主要手段，配合治療有效實施護理干預及康復訓練，已成功挽救顱內出血患者46例，其中男34例，女12例，年齡44~88歲，平均63歲。46例均明確診斷為顱內出血。
2 穿刺方法
患者取側臥位，頭皮常規消毒，局部麻醉，根據CT定位，應用北京萬特福公司生產長度合適的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，電鉆直接穿透顱骨、硬腦膜后，取出鉆頭針芯，側管接注射器抽吸，抽吸血量不宜過多，并堅持“量入為出”的原則，待排出液清亮后，夾閉引流管4h后開放引流。
3 適應證與禁忌證
適應證：普遍臨床用于治療腦出血，特別適合于因高血壓引發的腦出血或外傷導致的顱內血腫，也適合大小腦半球因血腫引發明顯臨床癥狀如頭痛、抽搐等癥兆患者。
禁忌證：由于該手術對患者創傷輕微，手術時間短，無需全麻，故不需開顱手術那樣嚴格，適應證廣泛，無絕對禁忌證，但對年齡大，過度衰竭，已發現有重要臟器嚴重疾患危及生命者應慎用，動脈瘤或腦血管畸形所致出血者慎用。
4 結果
由于操作消毒認真技術熟練，加之YL-I顱內穿刺針具有自鎖通道，且有電鉆驅動設備，對危重患者還可行穿刺后減壓，為病人爭取了搶救時間，46例施術患者均全部成功無一例死亡。
5 護理干預措施
5.1 認真作好基礎護理：如口腔護理、定時翻身、拍背、保持大小便通暢、加強局部血液循環、防止褥瘡發生、按時完成各種治療、了解機體水電解質平衡情況等。
5.2 顱內壓的護理：基層醫院在沒有顱內壓監護儀的條件下，主要依靠密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況，了解病人顱內壓。病人脈搏、呼吸變慢、血壓增高，清醒病人頭痛、嘔吐劇烈，昏迷病人意識障礙逐漸加深，首先考慮術后腦水腫，應提示醫生給予適當的處理。其次考慮是否有顱內再發生血腫或因復發性顱內血腫未完全清除的可能。
5.3 頭部引流管的護理：通過引流管可以了解顱內壓及顱內出血的情況，首先，穿刺針與穿刺部位保持水平(引流管位于穿刺部位10~15cm，頭部抬高15°~30°)以利靜脈回流及引流。妥善固定引流管(頭部刺動)，保持引流管周圍的清潔干凈，減少污染的機會，翻身及護理操作時避免牽拉引流管。其次要注意觀察引流液的量、顏色、性質和速度，注意管道折疊、堵塞和松動脫出的情況。引流裝置24h更換一次，并作好引流量的記錄。在護理中發現引流液由淡紅色變成鮮紅色，則說明有顱內活動出血的可能，應嚴密觀察或報告醫生處理，若發現引流速度由快變慢，引流量突然減少或引流停止，首先考慮是否有血凝塊堵塞，同時結合病人的意識及生命征等情況考慮有無血腫再發。頭部引流除仔細觀察外，還應行每日2~3次的顱內沖洗，嚴格執行無菌操作，沖洗由上而下輕輕有效擠壓引流管1~2次/d，注意頭部變動影響通暢，引流不暢易引起顱內形成凝塊，繼而導致顱內血腫形成，產生顱內高壓。
5.4 呼吸道的護理：意識障礙病人吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不易咳出，分泌物流入氣管易發生窒息或吸入性肺炎；呼吸不暢易發生呼吸道梗阻，使胸腔內壓增高，壓力可通過無瓣靜脈直接傳至顱內，使顱內靜脈壓增高；呼吸道梗阻使血中CO2分壓增高，氧分壓降低，造成腦缺血缺氧，一旦缺血缺氧易加重術后腦水腫，因此要確保病人的有效呼吸次數。
5.4.1 不定時吸痰：采取側位或頭偏心向一側，以利于分泌物的排除。
5.4.2 防止肺部并發癥的發生，如痰液黏稠，給予霧化吸入。
5.5 血壓的監控：短時間內將血壓控制在目標血壓范圍內，能防止顱內再出血的發生。術前控制在130~150/80~95mmHg比較穩妥[2]。嚴密監測血壓，防止血壓過高或過低，引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。
5.6 注意營養及液體的補給：術后24h禁食，3d內不能進食者，以液體補充營養，輸液的速度宜緩慢，量不超過2000ml，因術后3~5d是腦水腫的高峰期，防止補液過多加重腦水腫，3d后不能進食者給鼻飼，供高蛋白、高維生素、低鹽、易消化的流食，保持液體的平衡，準確記錄出入量。
6 早期進行心理治療
腦出血病人早期意識恢復后，除因腦損害而致軀體疾患外，多數還伴有不同程度的心理負面反應，這些心理問題極大影響患者生理、心理康復及生活質量。龍潔等[3]報道腦卒中后伴發抑郁狀態發生率為35%。患者突然發病，缺乏心理準備，表現為緊張、恐懼；加之軀體疾病的痛苦，常表現為煩躁、焦慮，后因住院，需人護理，自尊心受損，產生抑郁、悲觀心理。早期進行心理治療，經常接觸病人，主動進行激勵與疏導，設法消除病人自悲心理，同時動員其親友給予病人熱情與溫暖，協助解決病人的困難，促進病人心理積極轉化。
7 對于微創術后的患者，應早期進行神經功能治療
微創術由于創傷小、恢復快的特點有利于術后早期康復程度的進行。劉鵬[4]等認為康復越早介入其功能預后越好，能減輕殘損和殘疾的程度，提高生活質量，減輕家庭和社會負擔。
7.1 康復治療
7.1.1 如偏癱病人應注意將患肢放在功能位置，關節每天被動活動至少2次，病情穩定后，應盡早進行坐位、立位、行走及強化上肢伸展運動，增加運動量并持之以恒。
7.1.2 語言訓練如教給病人噘嘴、鼓眼、眥牙、彈舌等，每個動作5~10次，先教病人發單個連音重復，當病人能準確發音后，3個音連在一起重復發音，每日訓練數次，直到訓練好為止，語言訓練是個復雜的過程，需病人、家屬、醫護人員共同努力，循序漸進，由音到詞，不能急于求成。
7.2 變“替代護理”為“自我護理”，訓練患者及家屬的自我護理技術和能力，盡早讓患者能生活自理。如訓練進食、穿脫衣服、洗漱、入廁等自理活動，以促進病人早日回歸家庭和社會。
7.3 適當選用針灸、按摩、理療等配合治療。
7.4 實施自我健康管理的指導和宣教，特別是防止再次發生腦出血和繼續維持功能訓練的教育顯得尤為重要。
8 討論
顱內血腫發生原因較多，可為腦血管并發癥，也可為外傷所致。急性顱內血腫病情危急，過去處理多采用手術治療，但手術受年齡病情費用諸多因素影響，且創傷大，愈合慢，而慢性繼發性血腫手術指針不適宜通過藥物吸收效果慢，恢復期長，無形中增加病員痛苦和經濟負擔，采用顱內血腫穿刺引流術后，彌補了應急手術及保守療法中的不足，使之更加完善。特點如下：
8.1 穿刺減壓為搶救危重病人開顱手術做了應急準備。
8.2 可操作性強、創傷小，不受年齡及臟器功能限制。
8.3 患者痛苦小，手術風險不大，病程短、恢復快、費用低。
8.4 適用于條件較弱的地、州、縣、區醫療單位。
【參考文獻】
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[4] 劉鵬，黃東澤等.中國康復醫學雜志，2003，18：137~139.
關鍵詞 微創血腫清除術 高血壓腦出血 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.198
高血壓腦出血是病死率最高的腦血管疾病[1],其具有發病急、進展快、病情兇險、術后并發癥多、預后差異大等特點。近年來微創理念的提出以及新手術方法與技巧的應用,較好地改善了患者的預后。我科對112例高血壓腦出血患者采取微創手術治療并配合術后精心護理,取得較好效果,現報告如下。
臨床資料
選擇2002年4月～2009年3月我科收治的高血壓腦出血并施行顱內血腫微創清除術者112例,男73例,女39例,平均年齡67歲,其中65歲以上45例。100ml者19例。
結 果
經過精心的臨床治療和積極有效的護理配合,術后痊愈48例,肢體有不同程度偏癱41例,植物生存10例,放棄治療8例,治療無效死亡5例。
護 理
一般護理:術后患者取偏向患側臥位,床頭抬高15°～30°,妥善固定引流管并保持通暢,應避免意識障礙患者墜床。室溫18～23℃和濕度50%～60%為宜,保持空氣新鮮與安靜。室內每日紫外線消毒2次,每次30分鐘。生理鹽水棉球或漱口液棉球作口腔護理,每日2次,保持口腔清潔,防止感染。另外應保持大便通暢,必要時給予開塞露或灌腸以解除便秘,避免排便時用力過猛而致血壓突然上升引起再出血。部分昏迷患者因眼瞼閉合不全,容易發生角膜炎等,應定時滴氯霉素眼藥水或涂紅霉素眼膏,并用凡士林紗布覆蓋保護雙眼。
嚴密觀察病情變化:①意識和瞳孔觀察:意識障礙是腦出血的主要癥狀,如術后意識逐漸惡化,為腦受壓的表現;如由昏迷到朦朧或嗜睡狀態,說明病情好轉。要經常觀察瞳孔大小、形態及對光反應,謹防再次腦出血。3天后腦水腫逐漸進入高峰期,瞳孔散大、縮小或不等大,對光反應遲鈍或無反應,均提示病情有變化。如一側瞳孔散大或意識障礙加重,說明有腦出血或腦疝的可能。意識和瞳孔的變化往往早于生命體征的變化[2]。②生命體征觀察:顱內血腫穿刺早期病情變化較快,引流后再出血一般發生在術后24小時內。凡意識障礙加重、呼吸節律改變、術后血壓升高等,應警惕術后再出血或引流管堵塞或顱內壓升高的可能。血壓過高是導致再出血的原因之一,大部分患者術后血壓波動較大,因此測血壓時需做到定時間、定部位、定、定血壓計,以保證測量的準確性。若平均動脈壓超過130mmHg或高于基礎血壓,則應降壓處理。對體溫升高患者應做好物理降溫。生命體征的變化可以判斷患者病情輕重程度[3],所以要認真觀察,及時記錄病人的生命體征,如有異常隨時報告醫生。
引流管的護理:術前、術中及術后應注意無菌技術操作,保持頭部引流管及敷料清潔干燥,如有滲出應及時更換。要妥善固定引流管,防止脫落、受壓等,以保持通暢。腦室引流管的高度略高于傷口10～15cm,引流袋低于穿刺部位20～30cm,更換引流袋和調節引流袋高度時,應避免大幅度升降。血腫引流采取低位,即引流后自然放置在床頭低于血腫水平進行引流,要注意引流液的量和顏色,如血腫消失80%以上即可拔出引流管。
泌尿系的護理:女性患者應保持外陰清潔干燥,經常用溫水清洗外陰。留置尿管的患者,尿袋內的尿液1000ml應及時排空,以免發生逆行感染。每日用新潔爾滅消毒尿道口2次,定時。每2小時1次,以鍛煉自主排尿功能。常規每日1次膀胱沖洗,預防泌尿系統感染。
術后并發癥的預防及護理:①肺部感染的預防及護理:高血壓腦出血病人多為年老體弱者,術后昏迷和長期臥床,常易并發肺部感染。為此應保持呼吸道通暢,及時吸出口腔及呼吸道分泌物,觀察痰液的性質及量。對清醒病人鼓勵咳嗽、咳痰,必要時給予霧化吸入。氣管切開病人要定時氣管內滴藥,定期做痰液培養,遵醫囑合理使用抗生素防止肺部感染。②應激性潰瘍的預防及護理:應激性潰瘍是高血壓腦出血術后常見的并發癥,應及早插胃管,嚴密觀察病人腹部情況,注意患者大便顏色與性狀,合理使用預防消化道出血的藥物。清醒病人應及早進食;留置胃管的病人,應從胃管注入流食,避免刺激性食物,以保護胃黏膜。如有出血癥狀應立即停止進食或鼻飼,給予冰鹽水洗胃或由胃管注入止血藥及保護胃黏膜藥。③褥瘡的預防和護理:定時翻身扣背,每1～2小時1次,保持床單清潔干燥,并定時按摩常期受壓部位及骨隆突處。給病人提供高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食。昏迷病人還可采用給病人使用氣墊床、或墊棉圈等方法,防止皮膚完整性受損[4]。
心理護理:由于高血壓腦出血病人病程長,大部分有肢體癱瘓,極易產生焦慮、悲觀等心理。對神志清楚和病情穩定的患者,醫護人員和家屬要幫助進行肢體和語言功能鍛煉,使其獲得心理安慰,樹立戰勝疾病的信心,保持良好的心理狀態,積極配合治療。要告知其絕對臥床休息及保持情緒穩定的重要性,避免因情緒激動誘發再出血。
康復護理:高血壓腦出血患者都有不同程度的肢體和語言障礙,故術后功能訓練尤為重要,應盡早對患者進行四肢關節的被動運動,恢復期主要幫助病人進行功能訓練。不能自主活動的病人,每日定時進行癱瘓肢體活動和按摩,以促進血液循環,預防和減輕肌肉攣縮,維持關節及韌帶活動度。原則上先大關節后小關節,幅度由小漸大,時間由短至長,反復訓練。對不全癱瘓的病人進行被動加主動或獨立運動訓練,根據病人肌力不同,鼓勵病人進行自主運動;對語言障礙者,應進行語言訓練,鼓勵病人開口講話。
出院宣教:對出院患者,應指導其在出院后堅持功能鍛煉和按時服藥,并多食用富含纖維的新鮮蔬菜水果,保持大便通暢,勿用力排便,要保持平穩的心態,避免情緒激動,控制血壓。要合理飲食,戒煙酒,保證充足睡眠,并定期進行門診隨訪。
討 論
微創血腫清除術是治療高血壓腦出血行之有效的方法,具有損傷小、簡單易行、不受條件限制、手術時間短、使用器械小、傷口愈合快、術后并發癥少、手術費用低等優點,尤其適用于高齡和體弱患者,極大地提高了他們的生存率。本組分析顯示,充分的術前準備、完整的治療方案、嚴密的術后觀察護理以及早期的康復訓練,是挽救病人生命、恢復機體功能、預防術后并發癥、降低死亡率及提高生存質量的關鍵。其中,嚴密的觀察病情和精心有效的護理則是手術取得成功的基礎和保障。
參考文獻
1 王維治,羅祖民.神經病學.北京:人民出版社,2002:122.
2 梁艷群.51例高血壓性腦出血術后護理體會.當代護士,2008,3:17.
腦血管疾病是內科的常見病與多發病，且有高復發率、致殘率、死亡率的特點，是人類三大死亡原因之一。隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，礦區腦血管疾病的發病率也在升高，且發病的個體也在發生改變。現將我院收治的腦血管疾病患者分析如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料：選取我院內科2004年9月~2008年10月收治的36例腦血管疾病患者進行分析。年齡38~85歲，平均63.4歲；男25例，女11例，男、女之比為2.27∶1。出血性腦血管疾病9例，缺血性腦血管疾病27例；其中45歲以下的腦血管疾病為6例，均為男性，占16.7%，5例為缺血性腦血管疾病，1例為蛛網膜下腔出血；女性病例的發病年齡均在58歲以上。
1.2 危險因素
1.2.1 血壓：血壓升高26例，既往有高血壓病史19例，入院時的最高血壓達到了220/130mmHg。
1.2.2 血糖：血糖升高18例，血糖值8.8~18.5mmol/L，糖耐量異常4例，既往有糖尿病史8例。
1.2.3 血脂：血脂異常15例。
1.2.4 腹圍：女性>80cm，男性>90cm，共有11例。
1.2.5 體重指數(BMI)：大于23.9kg/m2 12例，大于27.9kg/m2 6例。
1.2.6 吸煙：22例：10~40支/d，吸煙史均在15年以上，最長的51年，均為男性。
1.2.7 代謝綜合征：8例。
1.2.8 心房纖顫：3例。
1.2.9 睡眠呼吸暫停綜合征：1例。
1.3 診斷與治療：在上級醫院行CT或MRI確診的26例。出血性腦血管疾病按內科保守治療原則；缺血性腦血管病常規應用納洛酮、活血藥、腦細胞活化劑，給予阿司匹林150mg口服。合并感染者選用合理的抗生素抗感染治療；血脂異常者給予調脂藥；血糖升高者應用胰島素盡快控制血糖水平。10例直接來院救治的病人，由于沒有CT等檢查手段，只能依靠實踐經驗對臨床表現作出判斷；給予常規的脫水對癥及支持治療；昏迷病人并給予胃管營養支持，口服安宮牛黃丸以幫助促醒。待病情穩定后再到上級醫院行CT或MRI檢查，最后有7例診斷正確。上述病人治療1w后，加針灸、理療、康復訓練等綜合措施。
1.4 結果：病情得到控制32例，昏迷時間最長的21d，也得到成功救治。死亡4例，男3例，女1例；死亡原因：腦疝、感染、多器官衰竭。
2 討論
2.1 在基層醫院未明確的腦血管疾病，由于缺乏相應的檢查手段，患者又必須馬上得到救治。要做出及時、準確判斷、正確處理就必須依靠實踐經驗對臨床表現作出判斷：如有高血壓的病人，在活動中突然出現偏癱并伴有頭痛，雖意識清楚，但沒有嘔吐，也應想到腦出血。起病相對緩慢，6h以上出現的偏癱，雖有意識障礙，也要考慮腦梗死。
2.2 本組患者在入院后檢查發現血糖升高18例，糖耐量異常4例，既往有糖尿病史8例。對于有糖尿病或應激性血糖升高的患者，積極應用胰島素控制血糖水平。有報道，不管病人有無糖尿病，強化胰島素治療控制血糖水平4.44~6.1mmol/L，能明顯降低住院病人的死亡率和并發癥，并縮短住院時間。
隨著人們生活水平的改善以及老齡化的趨勢，不健康飲食，糖尿病的患病率正在升高而且還將繼續升高。糖尿病因微血管病變，而導致靶器官的損害，因此糖尿病有特別高的心腦血管、周圍血管病之風險，長期胰島素抵抗可引起代謝綜合征，出現肥胖、高血壓、血脂紊亂，都可導致腦血管粥樣硬化，甚至卒中的發生。
2.3 從發病年齡角度，45歲以下女性的發病率明顯低于男性，這是女性分泌正常濃度雌激素的結果，但是隨著絕經期雌激素分泌量的下降，女性的發病率逐漸升高。本組資料11例女性患者均為58歲以上的絕經期婦女，最大的85歲；60歲以上的女性患病率與男性無明顯差別。雌激素有擴張血管平滑肌的作用，并通過降低LDL-C、升高HDL-C對腦血管系統起著保護作用。絕經后女性雌激素水平明顯下降，血脂向著易患心腦血管病的方向改變：其表現為血清總膽固醇、血清三酰甘油、LDL-C、Tc/HDL-C均較絕經前明顯升高；HDL-C及HDL-C/LDL-C較絕經前明顯下降，這與絕經后婦女體內缺乏具有雌激素活性的雌二醇有關系。有大量報道顯示許多植物中具有類似女性雌激素活性的物質，具有一定調節血脂及心腦血管保護作用，可建議多食用一些這類食品，有助于身體健康。
2.4 中老年的腦血管疾病有所升高，且有年輕化傾向：本組資料45歲以下的患者為6例，腦梗死5例，蛛網膜下腔出血1例；均為男性，占16.7%，最年輕的38歲。腦梗死最常見的病岡是動脈粥樣硬化。有資料顯示從危險因素的出現到動脈硬化最初的病理變化至少半數患者最早是在18歲以前開始的。另外1953年，美國發表的朝鮮戰爭遇難美國士兵300名尸體解剖，平均年齡22.1歲，77%有動脈硬化，40%左右有導致血管腔狹窄的斑塊。2001年發表的美國近期車禍死亡心臟作為供體，成功移植后，用血管內超聲看到262個供體心臟，20歲以下心臟約20%有動脈粥樣硬化斑塊。因此要重視對年輕人的亞健康狀態進行一級預防，生活方式的干預、適當的運動、減輕體重、戒煙、戒酒是防控青年人發生卒中的關鍵。
2.5 本組資料高血壓患者為20例，占55.6%，明顯多于其他疾病。血壓升高是腦血管疾病的獨立危險因素，也是中國人群卒中發病的最重要危險因素；過高的血壓將導致腦血管內皮損傷，促進脂質向血管壁沉積，是形成腦血管粥樣硬化、發生腦血管病的重要病理基礎；治療高血壓的主要目的就是最大限度地降低心腦血管發病和死亡的總危險；中國七城市腦卒中預防研究表明血壓水平與卒中發生危險密切相關，收縮壓上升19mmHg，卒中危險就上升21%，社會干預治療可使卒中危險下降31%；我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每下降9mmHg或舒張壓下降4mmHg，卒中危險下降36%，因此應提高礦區高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率。降壓目標：普通的高血壓患者血壓140/90mmHg；年輕人或糖尿病及腎病患者血壓130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg。
2.6 導致腦血管病的危險因素較多：本組資料示礦區腦血管病患者的危險因素主要有高血壓、糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、腹圍及體重指數超標等。多重危險因素的聚集將極大地增加心腦血管事件的風險，代謝綜合征的心腦血管代謝危險要大于單純高血糖、高血壓、高血脂和肥胖。而且循證醫學已經證實高血壓患者發生糖尿病危險是血壓正常的2倍；而糖尿病升高腦血管病危險的2～4倍。英國的糖尿病前瞻性研究顯示：收縮壓每下降10mmHg，糖尿病并發死亡、心肌梗死、微血管并發癥均下降10%以上。因此，對于高危病人，需要根據患者的危險因素進行預防和治療，全面干預糖尿病的危險因素，不僅降血脂治療非常重要，降血糖、降壓和抗血小板治療也同樣不可少；且對代謝綜合征最主要的干預是改善生活方式，加大健康教育力度，加強健康監管，在此基礎上應用調脂藥物(他汀類)、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、胰島素增敏劑，可以顯著降低這類高危人群腦血管病的發病率、致殘率和死亡率，以及阿司匹林，不論一級預防還是二級預防都是預防腦血管病的重要手段和改善預后的重要舉措。
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