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第1篇：病理質量管理工作計劃范文

1以病人為中心，注重人性化服務，切實轉變服務理念和工作模式。對折期手術病人進行有效的圍手術期護理，通過查閱病歷，與患者及家屬的溝通，掌握手術患者的相關信息，以取得相互信任，相互理解，相互支持。手術期間給予病人全程的心理上支持和細心看護，并嚴格執行保護性醫療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術效果、手術并發癥等，術中不予議論。保證以最佳護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，為病人創造溫馨舒適的手術環境，達到患者及家屬對護理工作滿意度≥98%。

2為不斷提高內部服務工作質量，力求配合默契，日常工作中注重加強與醫生的溝通，定期走訪臨床手術科室，每季度進行問卷調查，建立意見簿，直接或間接的征得手術醫生的意見和建議。術前主動收集病人信息，尤其關注新開展和疑難病例，參加術前討論，爭取術前充分準備、術中積極配合，達到臨床醫生對手術室護理工作滿意度≥98%。

二、落實制度防醫院感染

嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。進一步完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正。做好術間消毒，術后處理工作，防止院內感染。每月進行無菌物品、空氣、物表、手術人員手的細菌學監測一次，紫外線照射強度監測一次，消毒液及其無菌容器按規定定期更換等。手術用品做到一人一次一用一套執行率100%，無菌切口感染率≤0.5%，常規器械消毒滅菌合格率100%。

三、增強安全護理意識追求工作質量“0”缺陷

制定嚴格的手術室各項規章制度，定期就手術室護理工作中易出現的差錯和事故，組織討論分析，并以課題的形式歸納、總結進行講解，一方面提出整改意見，另一方面起到警示作用，以杜絕差錯和事故的發生。利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的安全服務意識，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，給予病人安全感，取得其信任與合作，拒絕病理檢查者，患者家屬要知情同意簽字記錄，避免糾紛。

四、加強急診急救藥械管理

做好急救藥品、儀器的管理工作，保證急救藥械完好率100%。護士長每周對急救藥械進行檢查，要做到保質保量，及時填充，護士每班交接時認真核對，使之完好備用。專人負責醫療設備的保養，做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證其良好的性能和正常安全的運轉。加強護理人員對急救知識、搶救程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。并且能敏捷熟練準確地配合搶救工作。

五、加強護理文件書寫管理

根據《病歷書寫基本規范》要求，按照實際護理過程，認真、及時、真實、規范的書術室護理記錄單，做到護理文件書寫合格率≥98%。

六、計劃培訓提高專科業務技能

按照學習計劃進行專科理論專業技能培訓，支持護理人員參加繼續教育學習。鼓勵護理人員參加自學、函授學習及考試，訂閱護理雜志,網上查尋自學等,使護理人員及時掌握護理工作發展的新動態和護理相關的新理論、新技術，不斷提高護理人員的業務水平，更好的配合手術科室開展新業務、新技術。護理人員三基水平平均≥85分;護理技術操作合格率≥98%.

七、加強財物管理低耗損高效益

嚴格按照收費標準收費，做到應收則收，應收不漏。遇有疑問及糾紛及時核查處理。定期對科室醫療和辦公用品進行清點，有計劃領取，妥善保管，減少浪費及損耗，以降低成本，提高經濟效益含金量。

八、加強護理質量監控保證手術室護理工作質量

科室質控小組加大自查力度，發現問題及時整改：定期查找護理隱患并進行分析反饋，使各項工作程序化、規范化。通過統計手術量、滿意度調查、有無差錯疏忽及投訴，術前準備術中配合術后處理工作情況，衛生區域等各項指標檢查，督促和完善護理工作，不斷提高手術室護理工作質量。

九、做好帶教工作，提高整體護理水平

第2篇：病理質量管理工作計劃范文

[關鍵詞] 持續質量改進；PDCA循環；病案質量

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03

腫瘤內科是一個專業性強、發展迅速的臨床醫學科，新的診療理念、技術方法和藥物不斷涌現，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書寫標準和要求隨之發生變化和調整。病案是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和系統記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現了專業技術、醫療護理質量和管理水平，是保護患者和醫務人員合法權益的重要文書[1]。臨床醫師忙于日常查房、實施診療操作，對病案書寫質量的重要性往往認識不夠。病案質量是指病案書寫質量，其重點在內涵質量上，即突出病案記錄的科學性、準確性和及時性[2-4]。本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法對病案質量進行評價分析、跟蹤監控，以達到持續改進的目的，提高病案質量效果顯著，現將方法和結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。

1.2 方法

所有案例均應用了PDCA循環理論的教育與培訓，具體內容歸納如下。

1.2.1 病案質量持續改進過程中應用PDCA循環理論

病案質量持續改進的具體過程就是通過PDCA循環的計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、行動（A）4個階段的一輪循環，達到提高病案質量的目標[5-6]，具體應用如下。

1.2.1.1 計劃制訂階段 制訂科學合理的腫瘤內科病案質量持續改進計劃是質量持續改進工作的開始階段，同時也是后續醫療及教學工作順利開展的依據和關鍵，這一階段包括以下4個步驟：①分析現狀，找出目前病案中存在的主要問題。②分析問題，查找各種原因，在腫瘤內科科會上公布病案差錯現狀，科室全體醫師共同了解差錯現狀，并根據80/20原則確定需要迫切解決的問題。結合當前醫療工作重點，確定整個病案中查房錄、首次病程錄、出院小結為當前迫切需要解決的問題，運用頭腦風暴和因果圖（魚骨圖）的活動方式，每位參與者提出自己的見解，集中到魚骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫師進一步分析魚骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細，病案采集時間短；不善于歸納，專業知識不熟悉；出院小結未仔細檢查；主治主任查房前書寫查房錄；不及時修改、缺乏修改積極性；缺乏書寫模板、規范；其中前3項為最主要原因。④制定計劃和措施，設定預期目標，科室根據存在的問題和主要原因，制訂詳細病案質量點評工作計劃，每月檢查點評一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對應，根據本輪循環需要解決的3大問題，在可行性-經濟性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預期目標為不規范或差錯次數及百分率下降幅度>50%。

1.2.1.2 執行階段 執行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施，完成計劃中的內容，以達到預期目標。本輪PDCA循環的執行措施如下：①加強專業知識培訓（1～2次/周），教學相長；②加強專業知識考核制度（1～3月/次）；③延長病案采集時間（>20 min）；④出院時仔細核對（5 min閱讀檢查）。

1.2.1.3 檢查階段 通過檢查，確認效果。檢查階段在計劃執行過程中或執行后進行，檢驗實際執行情況是否達到預期結果，包括以下3點。①判斷標準的確定：以診療指南、指導原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標準，并對具體內容進行細化；②評價人員的要求與責任：病案質量點評前對相關點評內容進行了解學習，指出并分析存在的問題，點評完成后及時總結；③在對病案質量進行整體評估的同時，注重前述3大問題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結）的改善情況，檢驗是否達到計劃預期的目標。

1.2.1.4 總結階段——總結成功經驗，形成相應標準 總結階段是PDCA循環的最后階段，同樣非常關鍵，總結這一輪工作的實際效果及經驗，將有利于推動下一次PDCA循環的進行。

科主任是科內醫療質量第一責任人，全面負責科內病案質控工作，各級醫師應積極主動參與，科室應制訂病案質量管理措施，重點進行內涵質量控制，醫療核心制度落實情況在病歷中充分體現。科室根據前面3個階段的工作情況，制訂病案書寫規范與檢查表，促使病案采集與書寫規范化，保證住院醫師充足的工作時間，做好新職工、輪轉醫師崗前培訓，加強專業知識培訓、考核，按照科室常見病種如胃癌、結直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫師每月交4份病案進行評分，每月進行一次病例考核；科室定期組織學習新的診療規范、指南，與腫瘤多學科團隊保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級醫師的充分溝通，上級醫師定期查對病案質量，指導下級醫師書寫病案，注意突出腫瘤內科專科特點與重點，避免各類常見錯誤，阻擋病案不規范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結成功經驗的基礎上制訂新的標準和措施，繼續分析查找病案質量中存在或新出現的問題，轉入下一輪新的PDCA循環，達到持續改進的目的，不斷促進腫瘤內科病案質量的提高。

1.2.2 觀察指標

根據腫瘤內科病案質量管理規范及專科內涵質量要求，參照衛生管理部門及醫院規定，本科高年資主治醫師與副主任、主任醫師經過討論，制訂了病案質量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問題，然后運用PDCA循環理論對不合理病案進行干預并觀察效果。

2 結果

2.1 PDCA循環干預前病案質量的現狀

2012年8月檢查病案30份，發現不規范或差錯總計37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯的27.0%），出院小結4次（占總差錯的10.8%）（表1）。

2.2 PDCA循環干預前后不規范（差錯）次數的比較

經過PDCA中有針對性的4個階段一輪循環，本科病案質量持續改進達到預期目標，病案中不規范或差錯數及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內科病案中不規范或差錯數、百分率較前明顯下降，應用PDCA循環后腫瘤內科病案質量取得長足進步與改善（表2）。

3 討論

原衛生部從2005年至今，在全國開展了以患者為中心、以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動，對全國醫院的質量管理起到了重要的推動作用[1-2]。在2012年的“優質醫院評審”和“醫療質量萬里行”活動中，通過對評審標準的不斷學習，認識醫療質量持續改進是其中的關鍵，而腫瘤內科的醫療質量很大程度上需要通過病案反映出來，同時病案質量的改進也有利于醫療質量的提高。

復旦大學附屬中山醫院在創建“優質醫院”的過程中，于2011年在各個科室引入“質量持續改進”管理理念，通過“種子培訓師”方式在各個科室進行PDCA循環理論的教育、培訓與指導。PDCA循環或稱戴明循環（Deming cycle）[3]，是管理學中的一個通用模型，由美國著名質量管理專家戴明提出。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，包括P、D、C、A 4個階段，是一個循環、持續向上、永不停止的過程，因此也被稱為持續改進螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內科病案質量管理不但是科室醫療質量和管理管理工作的核心內容，而且需要不斷完善并持續改進；既是醫療安全、質量和臨床科研的前提，也是重要的教學內容。通過PDCA循環理論的學習，全科室成員從住院醫師到主任醫師達到思想認識上的理解與統一：病案質量持續改進離不開科學的管理方法方式，解決病案中存在的不規范、差錯等問題，提高腫瘤內科專科病案質量需要運用PDCA循環科學程序，并形成有效的長效機制保證病案質量持續改進。

PDCA循環理論最早應用于企業生產品質的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應用于企業、軍事部門、服務機構、商業院校、醫院等。其在醫院內部的推廣中，應用于處方管理[7]、醫療質量[8]、臨床護理管理[9]多個方面。實踐證明，PDCA循環理論的應用可以顯著提高腫瘤內科的病案質量，從而進一步帶動臨床醫療和教學水平的提高。腫瘤內科病案質量的持續改進，需要全科室醫師的共同參與、配合。從科室病案質量的改善結果可以看出，科室病案書寫管理中，科學方法的應用與管理制度建設是提高病案質量的重要前提，加強專業知識的培訓和考核是基本手段，同時保證充分的病案采集、書寫時間及自查對提高病案質量則是必要條件。醫院醫務科、病案管理部門、各專業科室也需要制訂相應的規章制度，組織相關法律法規的集體學習，促使各級醫師熟悉、掌握《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等文件，針對病案質量問題定期舉辦專題講座，對病案書寫質量進行定期抽查、考核，對嚴重質量不合格病案加強處罰力度，對優秀病案進行嘉獎表揚，提高醫務人員的病案質量意識，培養良好的書寫習慣、嚴謹的工作態度。在整個質量持續改進的過程中，不斷提高認識，住院醫師擔任病案書寫工作，必須及時、真實、有條理地記錄上級醫師查房意見，防止重大差錯和缺陷發生；主治醫師對病案質量進行監督控制，每日檢查住院醫師書寫的病案，及時發現病案書寫中的問題、指導整改，同時教學相長、提高查房水平；副主任醫師或主任醫師對擬出院患者病案進行出院前質控，以杜絕病案中存在的嚴重問題。

與其他臨床學科比較，腫瘤內科自身特點比較突出，缺乏統一規范的教學大綱及專科教材，有關教學內容多穿插到基礎醫學、內科學、外科學等各學科中講授；專業性強，涉及的內容廣泛（如分子生物學、病理學、內科學、外科學、化療、腫瘤放療）；臨床病例復雜多變，治療模式涉及多個學科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉醫師臨床腫瘤內科的內容掌握較少且缺乏系統性，常對病案書寫感到難以掌握、抓不住重點。因此，有必要在科內各級醫師之間定期開展病案質量持續改進活動，充分應用PDCA循環理論，結果發現做好新職工、輪轉醫師崗前培訓非常重要，病案質量不單單是責任心和書寫方面的問題，與專業能力、醫療質量密切相關，因此加強專業知識培訓、考核是病案質量持續改進的關鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。

PDCA循環4個階段之間緊密聯合，環環相扣，有序推進，從制訂計劃目標到具體實施、總結經驗，從發現問題到逐步解決、形成相應標準，促使病案質量持續改進。本科在應用PDCA循環模式后，病案質量控制實現了制度化、規范化、標準化，達到了促進病案質量持續改進的目的，在醫院的病案管理中值得進一步推廣。

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[8] 戴林，沙震宇，仇永貴.醫療質量持續改進警示制度的實施體會[J].交通醫學，2012，26（4）：396-397.